——张志琴诉中国平安财产保险股份有限公司北京分公司意外伤害 保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
北京市第四中级人民法院(2017)京04民终31号民事判决书 2.案由:意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):张志琴
被告(上诉人):中国平安财产保险股份有限公司北京分公司 【基本案情】
2015年6月10日,原告与被告订立了平安境外保险。保险单上记载: 投保人及被保险人均为张志琴,保险期间自2015年6月28日0时起至2015 年9月25日24时止。被告在法庭上提交了保险条款,未提交投保单。原告 称未收到保险条款。
原告称2015年9月13日,其在法国因就餐不慎被异物(橄榄核)意外扎 伤口腔,造成细菌感染,引发胸腔腹水、呼吸困难,危及生命。原告为此 提交了多份巴斯蒂亚医院的医疗证明,内容如下:本人证明张志琴女
士,1962年11月2日出生,从9月13日至22日住院,因牙根感染引起发烧,经
抗生素治疗后出院。9月28日又住院,诊断发现是胸膜腔积脓,做了引流 手术并安置在重症监护室观察。虽然遭受严重感染,肝功能并未退化。
病人即日起就可以返回北京,但须遵循下列条件:引流管连接在装有防止 回流阀的引流瓶,搭乘飞机时采取半躺或全躺姿势。应当事人之要求开 立本证明。原告因此次在医院就医,花费了救护车费用219.7欧元以及医 疗费503.21欧元。国际SOS出具了紧急转运说明:兹证明张志琴女士在法 国突发疾病,法国巴斯蒂亚市医院及家属与我中心取得联系,要求对病人 进行紧急转运。张志琴女士此次转运回国的救援费用为30万人民币。原 告实际支出了上述费用。2015年10月27日,飞机从法国起运,抵达北京
后,原告直接被送往首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称佑安医
院)。法院调取了该次住院病历,首页记载第11次住院。出院诊断为原发 性肝癌、硬化型、乙型;腹水;胸水、胸腔感染;低蛋白血症(中度);肝性 脑病;脾功能亢进;肺部感染;胆汁淤积。
法院调取了原告在佑安医院就诊的十九次住院病历。时间为2009
年9月至2016年11月期间内,出院诊断分别为肝炎肝硬化失代偿期;腹水; 低蛋白血症;门脉高压性胃病;胃溃疡(多发);十二指肠溃疡;胆囊炎(慢 性);上呼吸道感染;出院诊断为肝炎肝硬化失代偿期乙型;腹水;腹腔感 染;病毒性肝炎戊型;急性黄疸型;乙肝病毒多重耐药;肝内占位;原发性 肝癌可能性大。经法庭询问,原告认可自己有肝病基础,这次意外扎伤事 故导致原告在法国出现肝部病情反复、加重、恶化的情况。
【案件焦点】
1.原告是否收到被告提供的保险条款;2.原告请求所依的事故是否 属于保险合同约定的保险责任;3.被告是否应当赔付以及赔付的数额。
【法院裁判要旨】
1.原告是否收到被告提供的保险条款
订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供 的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保 险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、
保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条 款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明 确说明的,该条款不产生效力。被告未提交证据证明其已将保险条款一 并交付给原告,也未提交证据证明其已就保险合同中免除保险人责任的 条款向投保人作出了明确说明。所以,被告在法庭上提交的保险条款对 原告不具有约束力,但是原告认可保险单上载明的各项保险金的给付前 提是保险事故属于意外事故,故双方应当按照保险单上的约定履行权利 义务。
2.原告请求所依的事故是否属于保险合同约定的保险责任
通过原告提交的巴斯蒂亚医院的医疗证明,可以证实原告因橄榄核 碎片扎伤牙龈,滋生细菌,细菌入侵肺部导致感染,应属意外事故。但是 通过原告和被告报险时的叙述以及法院调取的原告19次的住院病历,可 以看出,原告在发生保险事故之前,就患有肝炎肝硬化失代偿期乙型、腹 水、胸水、胸腔感染、低蛋白血症等多种病症,且多次就医住院,毫无疑 问,原告的上述病症与本次原告不慎被橄榄核碎片扎伤共同造成了保险 事故的发生和损失,并且原告认可其患有的肝病基础使这次意外扎伤事 故导致的肝病病情反复、加重、恶化。
3.被告是否应当赔付以及赔付的数额
原告产生的符合保险合同约定的各项损失如下: (1)急救车费用
219.7欧元; (2)医疗费503.21欧元; (3)飞机转运费用300000元。按照
2016年12月17日判决之日欧元汇率,1欧元=7.2666人民币,故上述损失共 计305253.1元。原告还请求了公证、翻译、认证、邮寄费720欧元,该项 诉讼请求不符合保险责任范围,本院不予支持。另外,保险单上记载每次
事故绝对免赔额300元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和 国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定,本院将依照所承 保的风险所占事故原因的比例或程度,判决被告应承担的保险责任。依 照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于 适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规 定,判决如下:
一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效 之日起十日内给付原告张志琴保险金11万元;
二、驳回原告张志琴的其他诉讼请求。
二审法院同意一审法院裁判意见,予以维持原判。 【法官后语】
2015年12月1日施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国 保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定,被保险人的损失系由 承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人 给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。该条规定的
是“多因一果”造成的保险事故如何赔付,充分考量各种风险对于损害 发生的原因力大小来确定保险人应承担的责任,弥补了保险法上多年的 空白,使得判决结果更加合理、细致。
近因原则是保险法的基本原则之一。但是在实务中,有大量的承保 事故、非承保事故、免责事由相互交织引发保险事故,情况更为复杂,这 在意外伤害事故中尤为突出。意外伤害是指在被保险人没有预见到或违 背被保险人意愿的情况下,突然发生的对被保险人身体造成伤害的客观 事实,意外伤害的四个特征为:外来的、突发的、非本意的、非疾病的。 对于由于被保险人自身疾病引起的意外事故一般都在免责条款中予以规 定。但是在司法实践中,有很多情况属于被保险人的自身原因加意外因
素共同导致保险事故的发生。根据举证责任分配原理,被保险人需对保 险事故为意外事故而承担举证责任;保险人需对除外事由的存在承担举 证责任。本案即是此种情况。原告确实因橄榄核碎片扎伤牙龈,滋生细 菌,细菌入侵肺部导致感染,应属意外事故。但是通过法院调取的原告19 次的住院病历可以看出,原告在发生保险事故之前,就患有肝炎肝硬化失 代偿期乙型、腹水、胸水、胸腔感染、低蛋白血症等严重病症,毫无疑 问,原告的上述病症与本次原告不慎被橄榄核碎片扎伤共同造成了最终 的需要运送回国的状况,从而产生一定的费用损失。保险事故的发生和 损失,应本着公平保护双方当事人利益的原则,由保险人承担相应比例的 保险责任。至于保险人承担的比例,应根据当事人自身原因和外来因素 的原因力进行裁判。本案中,原告自身的肝基础病占据绝大部分原因,故 本案判决保险人承担大约百分之三十左右的责任。
保险合同的核心是风险的承担,基于不同险种、不同费率精算基础 之上的考量,该条规定突破了“全赔”或者“全不赔”的机械理论,既实 现了被保险人的保险权利,又没有打破保险人承担风险与被保险人交纳 保费遵循的“风险对等”的原则。该案例恰当地诠释了《最高人民法院 关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条 的规定,二审对一审判决予以了维持。
编写人:原北京铁路运输法院 张博
