——李某诉保险深圳分公司、保险总公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省深圳市福田区人民法院(2020)粤0304民初19437号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷


3.当事人 原告：李某
被告：保险深圳分公司、保险总公司
【基本案情】
2017年3月11日，李某在保险深圳分公司处投保《人生提前给付重大疾 病保险A款(2014版)》,被保险人为其本人，重大疾病保险金额为30万元， 保险期间自2017年3月12日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时 止。保险合同条款第2.3条约定，若被保险人在本附加险合同生效或最后一次 复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生 本附加险合同约定的重大疾病，按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险 金，主险合同与本附加险合同终止。
2017年8月2日，李某在人民医院做彩超，提示某处弱回声结节伴钙化。 同日，在该院做相应部位穿刺，2017年8月7日穿刺病理报告提示“肿瘤性病 变，建议行免疫组化检测进一步诊断”。2017年9月11日，李某在该院住院治 疗并于当日缴纳免疫组化检测费用，2017年09月13日该院出具免疫组化检测 病理报告，结果为“结合形态学及免疫表型，符合浸润性导管癌”,免疫组化 检测使用的标本同为2017年8月2日穿刺病理报告的标本。
2017年11月5日，李某向保险深圳分公司提交理赔申请。保险深圳分公 司以李某故意拖延确诊时间，应当视为李某在合同生效之日起180日内已经确 诊为由，按李某已支付的保险费的金额向李某赔付了重大疾病保险金10800元 及34374.81元的医疗费，拒绝了李某其他的理赔申请。李某认为保险深圳分公 司未履行合同义务，故诉至法院，请求支付保险金及利息。
【案件焦点】
李某的疾病确诊时间应如何认定。




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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷


【法院裁判要旨】
广东省深圳市福田区人民法院经审理认为：第一，根据保险合同和投保单， 保险合同的生效时间为2017年3月12日，则第180日为2017年9月8日，如 李某疾病确诊时间在2017年9月9日前则在180日内，否则在180日后。第 二，确定疾病确诊的时间点，虽然依据的是就诊医院的诊断证明，但是重大 疾病的确诊需要经历一个复杂的过程，患者往往需要经历多次、多种检查和 诊断等。正因如此，医院对患者疾病的确诊，当然需要患者的配合，包括在 合理的时间内及时缴费、及时就诊等。第三，李某就诊医院虽然于2017年9 月13日才正式确诊所患疾病为浸润性导管癌，但在40多天之前的8月2H, 李某所做彩超已提示某处弱回声结节伴钙化，8月7日的穿刺病理报告已提 示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测进一步诊断。也就是说，在 2017年8月7日，李某就诊医院已经倾向于认为李某所患疾病为肿瘤性病 变。一个理性人的正常反应应当是尽快确诊、尽快治疗，但李某反而在拖延 30多天以后才再次到医院就诊并按医院建议进行免疫组化检测，有违常理。 第四，正是李某的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后， 李某的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。第五，考虑到2017年8月7 日李某就诊医院已经提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测，给予 合理的就诊时间、检测时间后，李某所患疾病的确诊时间至迟应该在2017年 8月中旬。据此，可以确认李某所患疾病的确诊时间在保险合同生效之日起 180日内，保险深圳分公司有权按保险合同的约定，按李某已支付的保险费 的金额给付重大疾病保险金。
广东省深圳市福田区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第 十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条 的规定，判决如下：
驳回李某的全部诉讼请求。


【法官后语】
1.重大疾病责任观察期设置的目的与道德风险防范
就重大疾病保险合同而言，保险公司承接的是被保险人转移的未来有可能 发生的疾病风险。一般人对疾病的认知不足，很难预判疾病何时发生、因何发 生。因此，为了防止道德风险、防范带病投保以及合理分担保险人、投保人之 间的权责义务，避免加重保险人的承保风险，杜绝因道德风险和未知风险而引 发保险公司承保中的系统性经营风险，在重大疾病保险合同中设置“观察期” 已为各大保险公司通用之做法：如果观察期内发生疾病，便终止合同，返还已 交保费。在案件中，应考察被保险人是否在“观察期”内确诊，进而判断保险 公司应按保费金额还是保险金额赔付。
2.最大诚信原则的适用
保险合同实质上是射幸合同，具有不确定性，建立在诚实信用的基础之上。 在订立和履行保险合同时，各方对于足以影响合同相对方订立或履约的全部事 实均应如实相告，如一方当事人有所隐瞒，则造成信息的不对称，增加合同风 险。在这一点上，对保险合同当事人的要求要高于其他民事行为的当事人，这 也是对当事人正当合理期待的保护。
如因被保险人的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后， 被保险人的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。
3.各方当事人利益的平衡
被保险人拖延确诊的行为有违一个理性人的正常反应，人为地将重疾确诊 时间拖延至观察期之后，如机械地套用医院“确诊”时间而要求保险公司承担 责任，将直接导致被保险人因其不诚信的行为而获利，变相鼓励了那些为获取 保险金而不惜铤而走险、怠于治疗的投机行为，不合理地加重保险公司的承保 风险，严重违背保险法的最大诚信原则和公平正义准则，也违背了设置疾病观 察期的立法本意。基于此，应充分考虑医院前期给予提示的时间以及就诊、检 测所需的时间来判断确诊时间。
编写人：广东省深圳市福田区人民法院黄劭辉戚欣