——王甲等诉保险公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省苏州市中级人民法院(2021)苏05民终10391号民事判决书 2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):王甲、郭某、耿某、黄某 被告(上诉人):保险公司
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【基本案情】
王甲、郭某、耿某、黄某分别系王乙的父母、配偶、子女。2019年6月11 日，王乙因交通事故死亡。王甲、郭某、耿某、黄某在整理王乙遗物时发现其 生前在保险公司处投保了人身意外伤害保险，王乙持有保单。保单记载：被保 险人为王乙，受益人法定受益，保险期间自2018年9月13日至2019年9月12 月。保障项月：意外身故、残疾给付，每人保险金额12万元。特别约定：被保 险人的配偶和了女默认为本保险合同的连带被保险人，被保险人与连带被保险 人的年龄范围为6个月到65周岁，本保单各保险责任项目的保额由所有被保险 人和连带被保险人均分，若保险期间内发生赔款，原保额扣除赔款后，剩余保 额再由所有被保险人和连带被保险人进行均分。王甲、郭某、耿某、黄某对王 乙购买该人身意外伤害保险并不知情，发现该保单后向保险公司主张理赔，保 险公司认为该保单被保险人实际应为王乙与其配偶耿某及子女黄某，保额为三 人均分，王乙的死亡赔偿金最多能赔付4万元。王甲、郭某、耿某、黄某因协 商未果，遂提起诉讼。
【案件焦点】
人身意外伤害保险合同中特别约定被保险人的配偶和子女默认为连带被保 险人，保额由所有被保险人和连带被保险人均分条款的效力。
【法院裁判要旨】
江苏省常熟市人民法院经审理认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。王乙 与保险公司订立的保险合同系当事方真实意思表示，不违反法律、行政法规的 强制性规定，依法成立并生效，对当事方具有法律约束力。王乙是投保人和被 保险人，保险公司是保险人。关于特别约定条款和免责条款，双方存在争议。 保险单特别约定载明：“被保险人的配偶和子女默认为本保险合同的连带被保 险人……本保单各保险责任项目的保额由所有被保险人和连带被保险人均分。” 保险公司援引特别约定条款和免责条款主张被保险人和连带被保险人均分保额 和免责不能成立，特别约定关于“配偶和子女为连带被保险人、保额均分”的
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内容，与保险单记载的《人身意外伤害保险个人保险单》的表述、被保险人明 细中“被保险人：王乙”一人和保额12万元等记载不同，本应由被保险人一 人获得的保额变为按被保险人和连带保险人的总人数均分，限制了被保险人权 利、限缩了保险人义务，会产生免除保险人责任的实质效果，保险人未在投保 单、保险单或其他保险凭证上对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体、 符号或者其他明显标志作出提示和明确说明，因此该条款不发生法律效力。从 合同解释的角度看，“连带被保险人”的概念在保险公司提交的保险条款中未 予明确。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，受益人与保险人对合 同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的， 应当作出有利于被保险人和受益人的解释。此外，保险公司主张免责事由，不 属于保险条款规定的原因除外和期间除外所列之情形，其在诉讼过程中也未提 交投保单等证据证明其自身或代理人对保险合同中有关免除保险人责任条款的 概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解 释说明。据此，保险公司的抗辩无事实和法律依据，其应当按照保单的约定向 王乙法定继承人也即王甲、郭某、耿某、黄某赔偿意外身故保险金12万元。
江苏省常熟市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十 三条、第三十条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉 讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：
保险公司应于判决生效之日支付王甲、郭某、耿某、黄某保险理赔款 120000元。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
江苏省苏州市中级人民法院经审理认为：案涉人身意外伤害保险个人保险 单的“特别约定”条款载明：被保险人的配偶和子女默认为本保险合同的连带 被保险人，本保单各保险责任项目的保额由所有被保险人和连带被保险人均分， 若保险期间内发生赔款，原保额扣除赔款后，剩余保额再由所有被保险人和连 带被保险人进行均分。在保险公司提交的意外伤害保险条款中并没有连带被保 险人的概念及适用范围、适用规则等内容，该“特别约定”条款是在意外伤害
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保险条款之外，另行约定的条款。该条款亦非单独针对某一自然人创设，而是 针对该类型险种均会附加该项“特别约定”。特别约定条款作为保险合同的一 部分，其效力与基本条款相同，对于“特别约定”条款，保险人有义务向投保 人说明合同内容。据王乙家属所称，案涉保险单是在整理王乙遗物时发现的， 其配偶对王乙购买该保单并不知情。在投保人以自己作为被保险人，且无特别 约定受益人时，上述“特别约定”条款的内容虽然看似增加了被保险人的范 围，让投保人的家庭成员亦能同时享有保额分享利益，但实际上该约定会缩减 投保人自身所能享受的保险利益，故保险人应针对该“特别约定”内容向投保 人王乙履行明确说明义务，以表明王乙是在知悉该内容的情况下，自愿作出的 选择，现保险人未提供已向投保人王乙履行明确说明义务的证据，而在案的个 人保险单虽由王乙持有，但其内容均由保险人制作，亦不足以证明保险人已履 行明确说明义务，故而该“特别约定”条款不产生效力，保险公司主张该保单 保额应在王乙及其配偶、子女之间均分的意见不能成立。综上所述，保险公司 的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应 予维持。
江苏省苏州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
保险法中的特别约定，是指在保险合同的格式条款或一般条款之外，经投 保人与保险人共同商议确定的特殊内容或事项。在双方协商一致后，这些内容 会附加在保险合同中成为保单上的特殊条款，名称直接冠以“特别约定”字 样，其效力优先于格式条款或一般条款。特别约定事项一般约定的是格式条款 或一般条款之外的其他注意事项或者免责约定，常见于设置免赔额、免赔率、 赔付限额、附加条款等。在司法实践中，投保人与保险人在订立保险合同时， 除在保单、保险条款中对免责条款进行约定外，有时也会采用“特别约定”条 款对保险人的免责事项进行约定，此时“特别约定”事项是否有效往往成为案
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件审理的争议焦点。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了 重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订 立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义 务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害 关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履 行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款 的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提 供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当 向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订 立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意 的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作 提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”相较于《中华人民共和国民法典》 对格式条款的规定，《中华人民共和国保险法》对格式条款提供方履行提示说 明义务的载体、形式等进行了更为严格的规定，之所以如此规定，是因为保险 公司是专业金融机构，格式条款中的免责条款的直接受益主体为保险人，对其 理应课以更严格的义务。
格式条款具有以下两个主要特征：一是事先单方决定：一般先由一方当事 人事先确定，实践中多为提供商品或服务的一方制定并提出。在保险行业， “特别约定”条款一般由投保人与保险人共同商议确定，因此“特别约定”条 款通常并非保险人预先拟定，而是在签订保险合同时临时添加，不具有格式条 款单方事先决定的特征。二是广泛性和持久性：所谓广泛性，是指格式条款必 须是面向公众或者某一类特定可能成为承诺人的人发出。而保险“特别约定” 条款系保险人与投保人在签约时，临时就某事项达成的特殊约定，并非向公众 或者某一类有可能成为承诺人的人发出，所以保险特别约定一般不具有广泛性 特征。所谓持久性，是指格式条款一般总是表现为在某一特定时期将要订立的
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全部的合同条款。保险“特别约定”条款是保险人根据保险类型、客户需求、 承保政策等具体情况，在签约时与投保人临时商议确定的，不同保险标的特别 约定内容各有差异。
通常来说，保险“特别约定”条款一般不认定为格式条款，无须适用《中 华人民共和国民法典》第四百九十六条以及《中华人民共和国保险法》第十七 条关于提示告知义务的规定。但保险人有时会将格式条款纳入特别约定，或者 在“特别约定”条款中使用含义模糊的词汇约定某些理赔重要事项，导致保险 事故发生后产生争议。在适用“特别约定”条款时应当注意以下事项：
一 、经过双方平等协商的“特别约定”条款具有法律约束力，双方均应当 遵守
特别约定是否有效，主要是看该约定是否经由双方平等协商，在自愿的基 础上就所商讨的内容达成合意，平等协商的判断标准：从形式上看，特别约定 的内容有别于保险人提供的固定格式内容；从实质上看，特别约定并非投保人 被动接受，而是遵循了常规合同的要约、承诺程序，表达了投保人的意志自由， 投保人经过充分考虑后，接受特别约定内容。
二 、以格式条款形式所作的“特别约定”条款，保险人应尽到提示和明确 说明义务
若在保险合同中虽载明为特约条款，但该特约条款实质上为保险人以格式 条款的形式提供的，不具有平等协商性，保险人仍负有提示和明确说明义务， 如果保险人没有将条款向投保人作出提示及明确说明，投保人可以主张该条款 不产生效力。
本案中，“特别约定”条款载明：被保险人的配偶和子女默认为本保险合 同的连带被保险人，本保单各保险责任项目的保额由所有被保险人和连带被保 险人均分。经保险人自认，该条款并非专门针对本案投保人创设，而是该类型 险种均会附加该条款，故该“特别约定”条款具备格式条款的特征，条款的内 容虽然看似增加了被保险人的范围，让投保人的家庭成员亦能同时享有保险利 益，但实际上该约定将缩减投保人自身所能享受的保险理赔限额，故保险人应
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针对该“特别约定”内容向投保人王乙履行提示和明确说明义务，案涉保单虽 由王乙持有，但在保险人未就提示说明义务进行举证的情况下，并不能据此推 定保险人已经完成提示说明义务，故该条款对被保险人不发生效力。
三、保险人对“特别约定”条款中的概念应当予以明确，否则应当承担不 利后果
保险人在“特别约定”条款中有时会创设一些含义模糊的词汇，一旦发生 保险理赔，双方往往就条款解释产生争议。《中华人民共和国保险法》第三十 条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保 险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条 款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益 人的解释。对此，如果“特别约定”条款有两种以上解释的，应当作出有利于 被保险人和受益人的判决。
本案中，保险单中载明保险金额12万元，“特别约定”条款使用了“连带 被保险人”概念，但保险条款中未明确“连带被保险人”的具体含义，在12 万元应由王乙单独享有还是由王乙及其配偶和子女均分时，应作出对保险人的 不利解释。
综合以上情况，法院最终判决保险公司向王甲、郭某、耿某、黄某支付意 外身故保险金12万元。
编写人：江苏省太仓市人民法院 胡兴瑞
