———钟某诉保险梅州支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省梅州市中级人民法院(2020)粤14民终320号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):钟某
被告(被上诉人):保险梅州支公司
【基本案情】
钟某与黄某是夫妻关系。黄某为钟某在保险梅州支公司处投保重大疾病险， 双方签订组合类产品(定额)保险单，其中《重大疾病保险条款》保险金额为 200000元。钟某缴纳保费1080元，双方约定保险期间为2018年10月23日0 时起至2019年10月22日24时止。2019年2月14日，钟某被诊断为左大腿神 经性纤维瘤病(间叶源性恶性肿瘤)。钟某向被告申请理赔，被告将原告病情 记录交广东华科法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人钟某患有 神经纤维瘤病为遗传性基因缺陷性疾病，与外伤及意外等致病因素无因果关系；
2.被鉴定人钟某在向保险公司投保前即患有遗传性基因缺陷性神经纤维瘤病。 被告据此向钟某发出《人身保险拒赔告知书》,告知根据合同责任免除第六条， 本次事故不属于保险责任，故作拒赔处理。钟某不服，提起诉讼，请求被告在 重大疾病保险限额内向原告支付保险金人民币200000元。
【案件焦点】
本案中的免责条款是否生效。
【法院裁判要旨】
广东省梅州市梅县区人民法院经审理认为：黄某作为原告妻子，其在被告 公司处任职，工作范围除涉及管理部门外，还涉及保险业务部门，故被告对黄 某履行的提示及明确说明义务应区别于一般投保人，且该保险为网上投保，需 要点击到第三步出现条款并打钩后，才能进行下一步操作。黄某打钩操作行为 应视为其清晰、明了免责条款约定。因此，认定《重大疾病保险条款》中免责 条款发生法律效力。且被告提交了《司法鉴定意见书》,一审法院已受理原告 的鉴定申请，多方联系鉴定机构，对鉴定机构的相关资质进行审查，均无法证 明《司法鉴定意见书》不具备法律效力之处。依照《中华人民共和国民事诉讼 法》规定，法院亦允许原告联系专家鉴定人，代表当事人对鉴定意见进行质 证，但在原审指定期限内，原告未能提供专家鉴定人。在原告未提供证据证明， 仅存在病历及疾病证明之下，依高度盖然性原则，认定原告所患神经性纤维瘤 病属于遗传性疾病，属于《重大疾病保险条款》约定的免除保险人责任范围。
广东省梅州市梅县区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四 条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用 (中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十二条，《最高人民法 院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条、第七十三条、第七十七条， 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
驳回钟某的全部诉讼请求。
钟某不服，提起上诉。广东省梅州市中级人民法院经审理认为：第一，本 案所涉保险合同责任免除条款部分约定“遗传性疾病”不在合同所载的重大疾 病范围之内，是对被上诉人承保的重大疾病的限制，实际上是加重了投保人的 责任。《重大疾病保险条款》释义载明，遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的 遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传 至后代的垂直传递的特征，属专业术语。根据《中华人民共和国保险法》第十
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
七条第二款、《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的 解释(二)》第十二条的规定，对此的说明义务的履行应当达到一般人在通常 情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。在网络营销 模式下，保险人在设计网络投保程序时，应当对免责条款进行特别提示，确保 投保人在合理时间内强制性阅读，精准地理解保险人免责条款内容、相关概念 及法律后果，并通过音频、视频、人工在线服务等多种形式对保险合同中的专 业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行生动形象的进一步说明， 辅之以同步录音录像手段。被上诉人设计案涉险种的网络投保程序虽有强制阅 读要求，但被上诉人没有提供证据证明对“遗传性疾病”这一医学专业术语履 行了明确说明义务。第二，上诉人的妻子黄某在被上诉人处任职车商部团队经 理，但本案保险属人身保险合同，没有证据证明上诉人在投保过程中明确了解 免责条款的真实含义，不能免除被上诉人的明确说明义务。第三，上诉人在保 险期间内，经医院明确诊断为患有间叶源性恶性肿痛，属于重大疾病条款规定 的60天观察期之后初次患病。上诉人作为被保险人，要求被上诉人承担给付保 险金的赔偿责任，并按保险条款约定提供了上述医疗机构出具的医疗诊断证明、 门诊及住院病历以及出院小结等合法有效的材料。被上诉人单方委托鉴定结论 不足以证明上诉人投保前罹患或曾经患有该种疾病，亦不足以证明上诉人故意 或者因重大过失未履行如实告知义务。综上，一审认定案涉免责条款发生法律 效力不当，予以纠正。
广东省梅州市中级人民法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二 款、《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法》若干问题的解释 (二)》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项 之规定，判决如下：
一 、撤销一审判决；
二、保险梅州支公司应于判决生效之日起10日内在重大疾病保险限额内赔 偿200000元给钟某。
【法官后语】
互联网保险是指保险机构依托互联网和移动通信等技术，通过自营网络平 台、第三方网络平台等订立保险合同、提供保险服务的业务。随着信息技术的 深入发展和大数据在保险领域的不断深入，互联网投保作为一种新型的保险营 销模式，得到了各大保险服务机构的大力发展，并成为主要保险方式之一。互 联网保险具有虚拟化、数字化、跨区域等新特点，在保险合同的签订形式等方 面与传统的柜面保险销售模式显著不同，使得互联网保险的管理难度加大，互 联网保险纠纷增多。
互联网保险纠纷中，保险人的明确说明义务履行与否以及是否全面履行是 主要争议焦点之一。保险人的说明义务可以分为两种类型，针对一般条款的普 通说明义务和针对免责条款的明确说明义务。对于免责条款提示说明义务的履 行，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险 人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证 上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向 投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高 人民法院关于适用(中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十二 条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视 频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其 履行了提示和明确说明义务。”
本案中，合议庭认为保险人未对免责条款尽到说明义务。首先，明确说明 义务适用的范围包括免除保险人的责任条款的概念、内容及其法律后果。在网 络营销模式下，保险人在设计网络投保程序时，应当对免责条款进行特别提示， 确保投保人在合理时间内强制性阅读，精准地理解保险人免责条款内容、相关 概念及法律后果，并通过音频、视频、人工在线服务等多种形式对保险合同中 专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行生动形象的进一步说 明，辅之以同步录音录像手段。其次，涉案保险为重大疾病险，保险条款多为 专业术语，常人以“一般理解力”通常难以理解，且互联网保险缺乏口语解
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释，条款作为书面语言展示更容易产生歧义，容易影响投保人对于保险条款含 义的理解和自身风险的判断。最后，本案保险人的投保程序虽设置强制阅读， 提示了投保人注意，但并未采取其他形式向投保人作出解释，以使投保人明了 该条款的真实含义和法律后果，故认定该免责条款未生效。
编写人：广东省梅州市中级人民法院王碧娟
