——徐某诉人寿保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市第三中级人民法院(2020)京03民终4468号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告(上诉人):徐某
被告(上诉人):人寿保险公司
【基本案情】
2016年2月25日，徐某与人寿保险公司签订保险合同，投保健康无忧C 款重大疾病保险，基本保险金额为30万元，保险期间为2016年2月26日至徐
某终身；合同约定徐某于本合同生效之日起180日后，由人寿保险公司认可医 院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，人寿保险公司按基本保险 金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效；合同 对于轻症疾病的释义包括颈动脉内膜切除手术，更为具体的释义是指颈动脉狭 窄超过80%且实际实施了颈动脉内膜切除手术，颈动脉狭窄程度必须经颈动脉 造影证实。徐某签署了《电子投保申请确认书》,确认人寿保险公司员工已经 详细告知徐某保险合同的内容。徐某理解保险合同的各项内容。
2019年3月17日至2019年3月26日，徐某住院治疗，其被诊断为短暂性 脑缺血发作、左侧颈内动脉闭塞、高甘油三酯血症，徐某未进行手术治疗。人 寿保险公司认可徐某病患发生在保险期内，但认为徐某未实施手术，因此不同 意理赔。故徐某诉至法院，主张判令人寿保险公司给付徐某轻症疾病保险金6 万元。
庭审中，徐某陈述其左侧颈动脉闭塞程度达到100%,手术风险过高，故 无法实施。对此，徐某提交医院门诊病历予以证明，载明“左侧颈内动脉闭 塞，不能介入治疗，严格二级预防，定期随访。必要时建议介入门诊进一步诊 治”。人寿保险公司以该门诊病历未加盖医院公章及医生未签名为由否认真实 性，但认可徐某颈动脉闭塞程度超过80%。
【案件焦点】
徐某颈动脉狭窄程度超过80%但未实施手术是否符合理赔条件。
【法院裁判要旨】
北京市通州区人民法院经审理认为：重大疾病保险条款中对承保疾病的理 赔设置限制治疗方式的约定，不应当认定为免责条款。条款本身具有法律效力， 但是在对条款予以认定的时候应不仅限于合同文本解释方法，而更应当运用合 理期待原则或者疑义解释原则进行认定。
本案的焦点为人寿保险公司能否依照保险合同约定的“颈动脉狭窄超过 80%且实际实施了颈动脉内膜切除手术”条款而徐某未实际进行手术为由不承
156
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
担保险责任。合同约定为颈动脉狭窄超过80%且实际实施了颈动脉内膜切除手 术，也即颈动脉闭塞为轻症疾病需要同时满足两个条件，一为颈动脉狭窄的程 度要在80%以上，二为实际实施颈动脉内膜切除手术，两者缺一不可。本案 中，人寿保险公司认可徐某左侧颈动脉狭窄程度超过了80%,其拒绝理赔的原 因在于徐某未实际实施手术。
徐某提交医院门诊病历证明其颈动脉闭塞程度已不能实施手术治疗。根据 门诊病历的诊断结果，徐某颈动脉闭塞无法介入治疗，需要随访。本案中徐某 未实施手术的原因非其本人主观拒绝接受手术治疗，或病情轻微无需手术治疗， 而是客观上因现有的医疗水平所限导致无法实施手术。也即徐某无法通过手术 治疗颈动脉闭塞，因此徐某需要一直接受其他治疗手段缓解症状。
人身保险合同存在的重要价值就是在投保人一旦发生疾病等意外时，能够 通过保险理赔手段更好地治疗疾病或弥补损失。本案中，徐某的病情虽然不满 足条款中约定的实际实施手术的理赔条件，但是无法实施手术非其本人意愿， 徐某也未因无法实施手术而不再治疗疾病，其终身都需要接受其他方式的治疗 用以缓解病症并为此支付治疗费用。此种情况下，人寿保险公司仅以条款约定 的实施手术条件为由拒绝理赔，与条款设立时的本意不符，亦与《中华人民共 和国保险法》立法的本意相悖，法院不予采信。综合以上情况，徐某的病症已 满足合同约定的理赔条件。
北京市通州区人民法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华 人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规 定，判决如下：
人寿保险公司给付徐某保险金6万元。 二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
实践中，重大疾病保险合同经常会设定治疗条款的限制，以此作为理赔依 据。对于限制性条款的认定就成为案件争议的焦点。
1.限制治疗方式条款性质的认定
保险合同的条款在实践中多为格式合同，因为它有利于减少磋商实践，提 升缔约合同的效率。但格式合同难免也会有利用优势地位对投保人不利的可能 性，因此对于免责条款，《中华人民共和国保险法》明确了保险公司作提示和 明确说明的义务。
对治疗方式有所限定的条款是否应当被认定为免贵条款，笔者认为不宜认 定为免责条款。首先，免责条款存在的意义是对本应当由保险人承担的风险在 特定情形下加以限制，而非对是否属于保险责任范围进行判断。其次，如果将 疾病定义中涉及关于疾病状态、治疗方式等表述均视为免责条款，会造成保险 人的提示说明义务过分繁重，既增加经营成本又影响缔约效率。
2. 限制治疗方式的条款是否为有效的格式条款
限制治疗方式的条款排除构成免责条款后，就要考虑其作为格式条款是否 有效的问题。简单来说，无效的格式条款无外乎具有“免除应承担的义务” “加重责任”“排除权利”三个特性。
关于“免除应承担的义务”,作限缩解释为宜。本案中，保险公司承担的 主要义务是在保险事故发生后根据被保险人的理赔申请进行理赔，限制治疗方 式的条款只是限缩了保险公司的承保范围，被保险人依约即可获得理赔，所以 显然并未免除应承担的主要义务。
关于“加重责任”,表面上看限制治疗方式的条款确实收缩了被保险人的 理赔口径，但是否加重了被保险人的责任不能仅凭收缩口径进行判断，“加重” 应当作合理性判断而非合法性判断。限制治疗方式的条款本质上是对疾病严重 程度的一种辅助性判定方式，作治疗方式的限制，既是基于社会现实和医疗水 平的观察，亦希望借此精确理赔患者，故实际上并不存在加重投保人责任的 情形。
关于“排除权利”,根据权利义务对等原则，限制治疗方式条款更不会排 除被保险人的权利，被保险人只要投保并按时交纳保费，就拥有依约提起理赔 申请的权利，所以限制治疗方式条款属于非免责且有效的格式条款。
158
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
3.限制治疗方式条款如何进行解释
当对限制治疗方式条款约定发生争议时，其解释不应当仅限于合同文本。 保险人单方面界定的重大疾病范围对被保险人来说有失公平，不符合通常理解 的重大疾病范围，此种情况下应该按照有利于被保险人和受益人的范围解释， 对于解释的原则应当运用疑义利益解释原则或者合理期待原则。
疑义利益解释原则，指的是对保险合同格式条款具有两种以上解释时，应 当采纳对被保险人或者受益人有利的解释。但是，如保险人可清晰明确地表述 限制性治疗方式在保险合同项下的定义，不容易使投保人产生误解，则应当视 为无疑义，不使用疑义利益解释原则。本案中，双方对于限制性治疗方式条款 并不存在理解上的疑义，所以不适用疑义利益解释原则。除此之外，保险合同 还应以被保险人的合理期待为导向，而不能以合同条款向被保险人强加非合同 义务。
编写人：北京市通州区人民法院钱笑马帅
