——谭某诉保险宜昌支公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖北省宜昌市中级人民法院(2020)鄂05民终1781号民事判决书 2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):谭某
被告(上诉人):保险宜昌支公司
【基本案情】
2014年11月12日，原告就职的公司向被告保险宜昌支公司投保《建筑工 程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)》,保险金额为60万元/人； 《附加法定伤残鉴定标准保险(2013版)》,保险金额60万元/人；《附加意外
二、人身保险合同纠纷 103
伤害医疗保险(2013版)》,保险金额4万元/人。保险期限为2014年11月13 日至2016年11月13日。2015年10月27日中午，原告在工作时发生交通事故 被撞伤。2016年、2017年，原告分两次诉讼处理了机动车交通事故责任纠纷。 (2017)鄂0529民初741 号民事判决书认定原告因案涉交通事故支出医疗费 5709.34元，原告在该案中放弃了对医药费进行保险赔付的主张。2016年8月 29日，人社部门认定原告为工伤。2018年1月4日，宜昌市劳动能力鉴定委员 会评定原告工伤致残程度为七级。2019年6月，人事劳动争议仲裁委员会仲裁 裁决确认原告停工留薪期待遇60000元、 一次性伤残补助金65000元、 一次性 工伤医疗补助金47193元、一次性伤残就业补助金78655元，共计250848元。
原告提起本案诉讼，要求被告给付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保 险项下保险金190848元；附加法定伤残鉴定标准保险项下保险金60000元；附 加意外伤害医疗保险项下保险金5500元。被告认为，原告构成伤残，附加法定 伤残鉴定标准保险是对团体人身意外伤害保险的补充说明，在本案中替代了团 体人身意外伤害保险，保险公司只需支付附加法定伤残鉴定标准保险及附加意 外伤害医疗保险两个险种的保险金。且附加法定伤残鉴定标准保险赔付金额为 保险金额乘以相应比例，而非仲裁裁决金额。
【案件焦点】
1.保险合同约定的是儿个险种；2.各险种的赔付金额如何计算。
【法院裁判要旨】
湖北省五峰土家族自治县人民法院经审理认为：原告提交的保单上清楚载 明保险宜昌支公司承保的险种名称，三项险种为并列关系，并不存在补充、替 代或包含关系，且合同条款也未约定按照附加险赔付残疾保险金后原主险的残 疾保险金不再赔付。故被告应当按照三项险种分别进行赔付。
《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》及《附加法定伤残鉴定 标准保险条款》对两个险种的赔偿标准均有约定。但保单上有特别约定：“本 保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
款执行。”两险种的赔付应当按照特别约定执行。原、被告对该条款的理解存 在分歧：原告认为伤残赔付采用法定工伤标准，包括鉴定等级及赔付金额的计 算，故主险应当按照仲裁裁决的工伤伤残补助金额赔付；被告认为该条款仅指 伤残等级按照法定工伤鉴定等级计算，故应当以险种的保险金额乘以工伤伤残 等级对应的赔付比例计算。当保险合同条款有两种以上解释时，应当作出有利 于受益人的解释。但保单特别约定条款明确伤残赔付应当按照一定比例执行， 原告提出直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金进行赔付的主张，与条款原意不 符。若按照仲裁裁决的工伤伤残补助金再乘以相应的比例赔付，则更不利于 原告。
湖北省五峰土家族自治县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第三十 条等规定，判决如下：
一 、保险宜昌支公司于本判决生效之H 起15日内支付谭某建筑工程施工人 员团休人身意外伤害保险金60000元；
二、保险宜昌支公司于本判决生效之日起15日内支付谭某法定伤残鉴定标 准保险金60000元；
三、保险宜昌支公司于本判决生效之日起15 H 内支付谭某意外伤害医疗保 险金4320元。
二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
随着我国经济的飞速发展，保险作为保障人们利益免受不确定因素影响、 减少生命及财产损失的行业，也在不断发展和更新。但在实际操作过程中，由 于保险合同是格式合同，保险公司单方拟定保险条款，难免更多考虑自身利益。 这种单方事先决定的性质，在面对不特定人普遍使用的过程中，容易产生不公 平的结果。且保险条款大多冗长，包含诸多保险行业专业术语，而投保人、被 保险人或受益人文化水平参差不齐，大多缺乏专业知识，难以做到通读所有保 险条款并深入研究条款含义。发生保险事故后，往往因被保险人与保险公司对 条文的理解存在分歧而产生纠纷。为平衡合同相对方的共同利益，《中华人民
共和国保险法》第三十条规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同 条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的， 人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。该条款是反 立约人解释规则在《中华人民共和国保险法》中的具体体现。但在实际运用该 条款时，要以不违反法律法规和公序良俗为前提，同时也要考虑保险合同特有 的基本原则和专业技术性。
本案中，保单上载明原告投保的险种有《建筑工程施工人员团体人身意外 伤害保险(2013版)》《附加法定伤残鉴定标准保险(2013版)》《附加意外 伤害医疗保险(2013版)》,保险金额分别为60万元/人、60万元/人、4万元 /人。被告保险公司关于附加法定伤残鉴定标准保险是团体人身意外伤害保险的 补充说明，保险金额相同，是一个险种的抗辩，无论按照通常理解，还是按照 条文的约定，均不能成立。而对团体人身意外伤害保险及附加法定伤残鉴定标 准保险赔付金额的计算方法，双方对条文的理解分歧更大。上述两项险种的保 险条款中，分别约定有赔付金额的计算方法，但保单上有特别约定。在有特别 约定的情况下，应当按照特别约定执行。谭某认为伤残赔付采用法定工伤标准， 即主险应当按服仲裁裁决的工伤伤残补助金额赔付，附加险则用保险金额乘以 对应比例。保险公司认为该条款仅指伤残等级按服法定工伤鉴定等级计算，应 当以险种的保险金额乘以伤残等级对应的赔付比例计算。案涉保险合同对赔付 金额计算方式的描述繁冗且复杂，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的 规定，首先应依据常理解释，特别约定条款明确了伤残赔付应当按照一定比例 执行，原告主张的直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金数额赔付，显然与条文 常理相违背，则赔付金额应当为一定的基数乘以伤残等级对应的比例。被告自 认基数可以按照保险金额60万元计算，如果按照条款理解为工伤伤残补助金为 基数，则更不利于受益人。故法院结合常理解释及有利于受益人的解释，认定
两个险种的赔付金额均为保险金额乘以伤残等级对应的比例。
保险纠纷在人民法院受理的民商事案件中占比较大。保险合同的格式条款 并不意味着一方的垄断，实际上格式条款给合同双方都提出了更高的要求。为
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保障保险在经济活动中实现更大的价值，就合同提供方而言，一是要合法、合 理、公平地确定双方的权利和义务，不应过度扩大自身利益；二是要充分履行 告知义务，尤其是限制对方利益和增加对方义务的条款，更应详细说明，不应 为经济利益、快速签订合同对投保人夸大其权益。就合同接收方而言，在签订 格式条款时，要认真阅读条款全文，全面了解自己在保险合同中的权利和义务， 对不明之处应要求对方详细说明或通过其他途径深入了解，只有确保自己完全 理解和接受，才能投保。唯有这样，才能充分发挥格式条款的积极作用。
编写人：湖北省五峰土家族自治县人民法院向瑾
