——建设公司诉保险萧山公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
浙江省杭州市萧山区人民法院(2020)浙0109民初17519号民事判决书 2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告：建设公司
被告：保险萧山公司
【基本案情】
2018年11月27日，建设公司、保险萧山公司订立《保险合同》,约定： 建设公司就案涉工程投保建筑工程团体意外伤害保险(险种1)、附加绿洲意外 费用补偿团体医疗保险(险种2);被保险人数为50人，保险金额分别为
25000000元、1500000元；合同生效日为2018年11月10日，合同满期日为 2019年11月9日，保险费合计10410元。特别约定：附加绿洲意外费用补偿团 体医疗保险，无医保的免赔额为100元，赔付比例为80%,有医保的免赔额为 100元，赔付比例为90%。保险人不承担投保日与生效日之间的责任，从合同 生效且资金到账的次日承担保险责任。此工程不涉及高空作业。
2019年1月3日，建设公司与吴某订立《浙江省建设领城建议劳动合同》。 2019年6月23日，吴某在案涉工程采光顶(距离地面3米左右)安装过程中 不慎摔伤，于当日住院治疗，共计支出医疗费22874.84元。经鉴定，吴某伤残 等级评定为10级。后吴某将保险金请求权转让给建设公司，建设公司向保险萧 山公司申请理赔，保险萧山公司以不在保险责任范围内为由拒赔。
建设公司向法院起诉，请求保险萧山公司支付建设公司伤残保险金50000 元、意外费用医疗保险金15485.6元、鉴定费用1200元。
【案件焦点】
保险合同已特别约定“此工程不涉及高空作业”,保险期间内高空作业过 程中发生的意外伤害是否属于保险责任约定范围。
【法院裁判要旨】
浙汇省杭州市萧山区人民法院经审理认为：保险合同是投保人和保险人约 定保险权利义务关系的协议，建设公司、保险萧山公司之间的团体意外伤害保 险合同合法有效，双方均应按约履行合同义务。吴某作为案涉保险合同的被保 险人之一，在保险期问发生保险事故，系相应保险金的受益人。现建设公司已 赔偿吴某相关费用，并受让吴某保险合同项下的保险金请求权，不违反法律规 定，且建设公司已就受让的保险金请求权向保险萧山公司申请理赔，故建设公 司系本案适格的原告，依约享有向保险萧山公司主张保险金的权利。建设公司 起诉主张其与保险萧山公司签订的保险合同中未约定“保险人对高空作业产生 的意外伤害不承担责任”,且建设公司事先已告知案涉工程存在高空作业内容， 保险萧山公司未采取合理方式提醒建设公司注意投保单中“此工程不涉及高空
108
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
作业”系免除责任情形，不能据此免除责任；双方对“此工程不涉及高空作 业”理解有争议，应当作出对建设公司有利的解释；故保险萧山公司对吴某在 案涉工程施工过程中发生的意外伤害应承担保险金给付义务。保险萧山公司认 为双方已特别约定“此工程不涉及高空作业”,且建设公司在投保单中对上述 约定亦签字盖章确认，案涉意外伤害属于高空作业过程中发生的，不在保险责 任范围。故本案争议焦点是保险期问内吴某在案涉工程施工过程中发生的意外 伤害是否属于保险萧山公司保险责任约定范围。
首先，吴某系在案涉工程采光顶施工过程中不慎从3米左右高空摔下致伤 属于案涉保险合同约定的保险事故，对此建设公司、保险萧山公司均不持异议， 均认为系案涉工程高空作业过程中发生的意外伤害，本院对该事实予以认定。 其次，“此工程不涉及高空作业”不属于保险条款约定的责任免除情形，双方 在特别约定中仅载明“此工程不涉及高空作业”,但并未就“此工程不涉及高 空作业”是否系责任免除情形作出明确约定，故不能据此认定“此工程不涉及 高空作业”系责任免除情形。另，建设公司在投保时已向保险萧山公司提供案 涉工程《采光顶、采光井制作安装合同》,保险萧山公司对案涉工程是否存在 高空作业理应知悉，即便约定中“此工程不涉及高空作业”系免除保险人责任 的条款，保险萧山公司亦应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以 引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出 明确说明。保险萧山公司仅在投保单、保险单中载明“此工程不涉及高空作 业”,未对上述约定会产生责任免除的法律后果作明确说明，应视为保险公司 未就免责条款向投保人履行明确告知义务，该条款不生效。最后，建设公司、 保险萧山公司对“此工程不涉及高空作业”条款的理解存在争议，在保险条款 等未将高空作业排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案亦应 当作出不利于保险萧山公司的解释。故认定吴某因案涉工程高空作业过程中发 生的保险事故属于保险萧山公司保险责任范围，保险萧山公司应当按照保险条 款的约定承担保险责任。
根据保险合同和保险条款约定，保险萧山公司应承担的保险金包括：伤残
二、人身保险合同纠纷 109
保险金50000元(被保险人的保险金额500000元×伤残等级10级对应的保险金 给付比例10%);意外费用医疗保险金18219.87元[(22874.84元-100元)× 80%]。故建设公司要求赔付伤残保险金50000元、意外费用医疗保险金 15485.6元的诉讼请求，不违反法律规定，予以支持。保险萧山公司关于其不 承担赔付责任的抗辩意见，依据不足，不予采信。关于建设公司要求保险萧山 公司承担鉴定费用1200元的诉讼请求，鉴定费用不属于保险责任范围，故对该 项诉请不予支持。
浙江省杭州市萧山区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第七十九 条、第八十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条和 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一 、保险萧山公司在本判决生效之日起十口内赔付建设公司保险金 65485.6元；
二 、驳回建设公司的其余诉讼请求。
【法官后语】
1.“此工程不涉及高空作业”不是免责条款，亦不是投保人如实告知义务 范畴
本案中，吴某系在案涉工程采光顶施工过程中不慎从3米左右高空摔下致 伤，属于保险合同约定的保险事故。对此建设公司、保险萧山公司均不持异议。 然建设公司、保险萧山公司在特别约定中仅载明“此工程不涉及高空作业”, 但并未就“此工程不涉及高空作业”是否系责任免除情形作出明确约定，不能 仅据此认定“此工程不涉及高空作业”系免贵条款。国家标准《高处作业分 级》规定，凡在坠落高度基准面2m 以 上 ( 含 2m) 有可能坠落的高处进行作 业，都称高处作业。根据日常生活经验，架空层处采光顶、景观室外地下室顶 板采光井等施工必然存在高处作业施工项目，对此保险人保险萧山公司理应知 悉。因此，建设公司亦不存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。
2. 保险人未尽明确说明义务，条款不生效
保险合同是一种典型的格式合同，具有较强的专业性、技术性，投保人受
110
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
限于自身专业知识，对保险业务和保险条款知之甚少，较保险人处于弱势地位， 而保险人基于自身利益有可能事先在保险合同拟定一些不利于被保险人的格式 条款。对此，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中 免除保险人责任的条款，保险人应尽提醒注意和明确说明义务，否则条款不产 生效力。“明确说明”并非一般意义上的明示、告知，除在保险单上提示投保 人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者 口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和 法律后果。
本案中，保险人提供的投保单上虽印有“贵公司已对保险合同的条款内容 履行了说明义务……保险条款尤其是责任免除合同等规定，并同意遵守”的内 容，并有投保人签字盖章，但该投保单上未写明保险合同的具体条款，建设公 司亦不认可保险人将“此工程不涉及高空作业”是免责条款向其作了明确说 明，尚不足以证明保险人已经向投保人建设公司作了明确说明。另，从疑义利 益解释原则来看，应作出对保险公司不利的解释。建设公司认为该约定系对案 涉工程是否存在高空作业的描述，而建设公司已向保险人提供了案涉工程合同， 并非高空作业造成的意外伤害保险人不承担赔付责任。保险萧山公司认为该约 定系贵任免除约定，不承担赔付责任。对合同条款有两种以上解释的，人民法 院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故根据疑义利益解释原则，亦应 当作出不利于保险人的解释。
编写人：浙江省杭州市萧山区人民法院李春兰
