——喻某等诉永安财产保险股份有限公司 扬州中心支公司保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
江苏省扬州市广陵区人民法院(2012)扬广商初字第324号民事判决书
2. 案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告：喻某、胡甲、胡乙
被告：永安财产保险股份有限公司扬州中心支公司

【基本案情】
扬州市万杨物业管理服务有限公司(以下简称万杨物业)为包括胡某在内的




一、人身保险 21

员工向被告投保团体人身意外险和附加意外伤害医疗险，其中意外伤害保险的保险 金额是每人6万元。永安财险团体人身意外伤害保险条款(2009版)永安保险 (备案)[2009] N68 号第五条保险责任约定，在保险期间内，被保险人因遭受意 外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给 付身故保险金。该条款释义意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的 客观事故为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。在保险期限之内的2012年1 月8日，胡某在扬州猝死。胡某户籍所在地村委员出具证明，证实胡某因下班途中 骑自行车不慎摔倒导致死亡。三原告系胡某第一顺序继承人。2012年4月24日， 被告向胡某家属发出拒赔通知。
讼争保险的投保单、条款说明书的投保人声明栏分别有：保险人已经对本保险 内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们确认已经认真阅读、理解并同意本 保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别说明事项；(条款 说明书上以下内容为黑体)本人对保险条款特别是责任免除、投保人义务、被保险 人义务、免赔额(免赔率)等条款已充分理解，且与贵公司的解释一致，没有歧 义，如保险标的发生损失，本人愿意按照保险条款的约定处理；万杨物业在投保人 栏均加盖有印章，但时间有将2012年10月12日改为2011年10月12日的痕迹。 投保单所载投保日期为2011年10月12日，保险期间为2011年10月13日零时至 2012年10月12日二十四时止。
【案件焦点】
胡某猝死是否属意外伤害保险理赔范围。
【法院裁判要旨】
江苏省扬州市广陵区人民法院根据上述事实和证据认为：投保单及条款说明书 上投保人签章处虽然有将2012年10月12日改为2011年10月12日的痕迹，但迄 今未到2012年10月12日，同时结合投保日期及保险期间的开始日期均为2011年 10月12日的事实，应认定万杨公司于2011年10月12日向被告投保了团体意外险 及附加意外医疗险；且根据投保人声明内容，可以认定保险人对保险条款等进行了 明确说明。本案中，保险条款意外伤害指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病 的客观事故为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。被保险人胡某在扬猝死，





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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷


对引发其猝死的原因，三原告虽提供了村委会出具的“因下班途中骑自行车不慎摔 倒导致死亡”的证明，但三原告也未能提供事发当地公安等部门出具的意外伤害事 故证明、胡某的抢救记录、尸检证明等，三原告提供的证据仅能证明胡某的猝死符 合突发、非本意的特征，但并不能证明其原因是外来的、非疾病的。对照法医学词 典对猝死的解释，“外表健康的人因为内在的病变而发生急速的、意外的死亡”,表 明猝死的原因一般并不是外来的、非疾病的。故三原告现提供的证据不能证实胡某 的猝死属于意外伤害的范畴，三原告要求被告支付意外伤害身故保险金，缺乏事实 与法律依据，依法不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第 一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回原告喻某、胡甲、胡乙的诉讼请求。
【法官后语】
人身保险纠纷案件的审理关键在于认定涉讼事故是否属于保险责任范围，当前 对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围尚无统一的审理思路。 本案中被保险人的猝死是否属意外伤害事故是案件的主要争议焦点。
保险条款意外伤害指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事故为直 接且单独的原因致使身体受到的伤害”。意外伤害主要包括主观和客观两个方面， 主观方面主要涉及意外性，客观方面主要涉及外来性和突然性，三者缺一不可。就 外来性而言，首先必须有来自外部或外界的致害源，与身体有物理或化学的接触， 并且该致害源能通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害作用；其次，致害源还 必须是非疾病的，即损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的。被 保险人的猝死是一种临床表现形态，猝死本身并不是死亡的原因。只有造成损失的 原因是保险人承保的保险事故，保险人才予以赔偿，即要求赔偿的损失必须与保险 承保的危险有因果关系，这就是保险法中的基本原则—近因原则。被保险人猝死 后，其受益人未能及时向保险公司报案，并将尸体火化，保险公司无法提出尸检要 求，造成无法确定其猝死原因，故即便本案中被保险人的猝死符合突发、非本意的 特征，但由于受益人未尽到举证义务，不能证明被保险人的猝死是外来的、非疾病 的原因引起的，因而不属于意外伤害的范畴，保险公司不负保险理赔责任。
编写人：江苏省扬州市广陵区人民法院李卫