——朱某诉保险总公司、保险重庆分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
重庆市垫江县人民法院(2020)渝0231民初4272号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人 原告：朱某
被告：保险总公司、保险重庆分公司

【基本案情】
2018年4月11日，朱某的妻子陈某作为投保人，通过保险重庆分公司的 保险代理人卢某购买了一年期医疗保险，保险单载明：保险单生效日为2018年 4月30日，投保人为陈某，被保险人为朱某，保险期限为1年。其中，第2.4 条为责任免除条款，载明了14项保险责任免除事项；第8.8条为保险公司理赔 认可的医院、资质要求。涉案保险合同于2018年4月30日生效，后续保2次。
2020年9月4日，朱某因白癜风疾病前往医院治疗，涉案保险合同仍在保 险期。入院时，朱某通过电话向保险代理人卢某咨询该医院是否属于保险公司




二 、人身保险合同纠纷 203

可以理赔的医院，卢某因知晓保险公司对案外另一被保险人患白癜风疾病到该 医院治疗获得了保险理赔的事实，明确告知朱某到该医院治疗可以获得理赔。 朱某因此入住该医院进行治疗，3天后出院，共用去医疗费25119.3元。
2020年9月8日，朱某向保险公司提出理赔申请，并提交了相应的理赔资 料。2020年9月22日，保险公司向朱某发出理赔决定通知书，主要内容为： 被保险人本次出险不属于条款约定保险责任范围，不给付保险金。朱某遂诉至 人民法院，请求保险公司支付医疗保险金计人民币25119.3元及相应利息。庭 审中，朱某撤回了对保险总公司的起诉，并对保险重庆分公司主张的保险金计 算方式予以认可：若朱某的涉案出险属于条款约定的保险责任范围，其医疗保 险金为16836.98元。
【案件焦点】
1.朱某就诊医院是否属于保险重庆分公司的理赔范围；2.朱某就诊时是否 应对就诊医院的等级、资质进行审查。
【法院裁判要旨】
重庆市垫江县人民法院经审理认为：涉案保险合同系双方当事人的真实意 思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方 均应全面履行合同约定的义务。
关于朱某就诊医院是否符合涉案保险合同的约定。涉案保险合同第8.8条 载明：“我们认可的医院……二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险 规定的定点医院……该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医 疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。” 该条款属于保险合同的释义内容，但保险公司未作出明确说明和列举，而上述 内容和词汇属于医疗卫生行政管理规范的范畴，具有极强的医疗卫生行政管理 专业性，保险公司在订立合同时有义务进行释明，以便投保人能简单快捷地明 确可理赔的医院。保险重庆分公司陈述通过网络查询可以得知就诊医院不属于 合同约定的范围，但未举示相关证据予以证明。




204 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷

关于朱某就诊时是否应对就诊医院的等级、资质进行审查。朱某在入院治 疗时，已通过电话向保险公司的保险代理人卢某询问就诊医院是否可以进行理 赔，卢某因其他被保险人患相同疾病到该医院治疗获得了保险理赔，便明确告 知朱某入住涉案医院可以进行保险理赔。朱某在得到肯定的回复后进行住院治 疗，不论就诊医院是否属于保险合同约定的医院，均应认定朱某在就诊时，已 履行了对医院等级、资质等的审查义务，保险公司的肯定性答复对于投保人、 被保险人而言，该医院属于保险合同所约定认可的医院。保险重庆分公司依法 应支付医疗保险金。关于朱某支付利息的诉请，于法无据，应不予支持。朱某 在诉讼中撤回对另一被告的起诉，系民事权利的自由处分，且符合法律规定， 予以准许。
重庆市垫江县人民法院依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、 第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条， 《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十七条、第二十三条，《最高 人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条 之规定，判决：
一 、由保险重庆分公司在本判决生效后10日内向朱某支付医疗保险金为 16836.98元；
二 、驳回朱某的其他诉讼请求。
判决后，双方当事人均未上诉，本判决现已生效。

【法官后语】
本案是因保险公司在被保险人入院治疗前后是否可获得理赔答复不一致而 引发的纠纷。虽然涉案保险合同对保险公司认定的医院等级和资质进行了一定 的说明，但医院的等级和资质等具有极强的医疗卫生行政管理专业性，普通社 会公众不可能仅凭上述简单的阐述就能准确判断哪些医院属于保险公司认可的 医院，保险公司应当向投保人、被保险人具体释明哪些医院属于可理赔的医院 或者如何判断就诊医院是否属于可理赔的医院，以便被保险人就医时能简单快 捷地选择符合理赔范围的医院。




二、人身保险合同纠纷 205

1. 关于保险理赔认可医院等内容的定性
根据双方签订保险合同的条款，保险公司理赔认可的医院虽然不属于双方 签订保险条款“责任免除”部分的内容，但根据常理，只要是认可的医院，保 险公司就应承担保险责任，不是保险公司认可的医院即不纳入理赔范围，可见 理赔认可医院的范围直接关系到被保险人是否能够获得理赔，实质上属于免责 条款的内容。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中 免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他 保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口 头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 从上述规定可知，保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足 以引起投保人注意的提示，否则免责条款的内容对投保人、被保险人不产生法 律效力。而对于保险理赔认可的医院等级和资质，保险重庆分公司既没有作出 足以引起投保人注意的提示和说明，也忽略了普通社会公众的认知，仅进行了 文字性的阐述，明显不符合保险法及相关司法解释规定的要求。
2.关于如何认证保险公司关于理赔的肯定性答复意见
保险公司称被保险人就诊前应当审查就诊医院是否属于可理赔范围，医院 的等级和资质可通过网络等途径进行查询。而实际情况是，被保险人在就诊前 向保险公司的保险代理人询问拟就诊医院是否属于可理赔的医院范围，保险人 代理人基于类似的赔付案例进行了可获得理赔的肯定性答复。医院等级和资质 实质上与被保险人是否可以获得理赔直接相关，保险公司的答复意见相比于网 络查询等途径而言，更具有准确性、专业性，被保险人基于保险公司可获得理 赔的肯定性答复意见而入院治疗，合情、合理，对被保险人而言，向保险公司 询问是否可获得理赔足以认定被保险人已充分履行了审查义务。
综上所述，无论是保险公司未对免责条款进行提示和合理解释说明，还是 其可理赔的肯定性答复意见，保险重庆分公司均应支付被保险人相应的医疗保 险金。
编写人：重庆市垫江县人民法院谭陈宇