——郑某、王某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省深圳市中级人民法院(2020)粤03民终第18867号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):王某、郑某 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
王某、郑某系夫妻关系。2015年9月，原告王某向被告保险公司投保了终 身寿险，附加重疾15、长期意外13、豁免C 加强版、豁免B 加强版，附加一年 期短险意外医疗B; 被保险人为郑某；保险生效日期为2015年9月30日，保 险缴费方式为年缴。
原告因个人原因未缴纳2018年的保险费，案涉保险合同效力中止。2019 年8月12日，原告王某申请变更投保人为原告郑某，原告郑某于当日向被告申 请恢复保险合同效力。当日，原告告知被告其于2019年8月1日做医学检查， 检查结果为乳腺小结节。被告向原告郑某发出《补充健康状况资料通知书》, 要求原告郑某提供完整的就诊病例、随访复查资料及相关的检查报告。原告郑 某向被告提供了医院的彩超检查报告单，载明：超声提示为双侧乳腺内低回声
二、人身保险合同纠纷 207
灶，性质待查，BI-RADS 3类；3个月后复诊，不适随诊；可行乳腺微创手术 活检。
2019年8月21日，被告向原告郑某发出《保全核保意见通知函》,内容 为：“接受客户郑某保全复效的要求，合同的条件调整如下：由于乳腺超声检 查异常的原因，险种重疾15的评估意见为乳腺恶性肿瘤(包括原位癌)及其 复发和转移不在重疾15的保障范围，责任免除的年限为终身；豁免C 加强版的 评估意见为乳腺恶性肿瘤及其复发和转移不在豁免C 加强版的保障范围，责任 免除的年限为30年。务请在2019年9月5日之前回复，如果您不接受公司的 评估意见或没有对本通知作出回应，您本次的保全受理服务将被终止，为避免 您的利益受损，请及时返回本函。”原告郑某于2019年9月4日在该函中的重 疾15险种、豁免C 加强版险种评估意见的客户意见栏“是否接受本险种”均 勾选“否”;在客户意见说明一栏填写“不同意免除保险人的保险责任。1.乳
腺小结ABS-3 级在医学上属于健康状态，不属于‘危险程度显著增加’的情 形；2.保险合同并未约定在此情形下可免除保险人的保险责任”,后在投保人、 被保险人栏签字。因保险合同复效问题产生纠纷，原告遂诉至法院。
【案件焦点】
1.原告郑某所患乳腺小结是否属于“危险程度显著增加”的情形；2.保 险公司是否有权拒绝复效请求。
【法院裁判要旨】
广东省深圳市福田区人民法院经审理认为：保险合同停效期间被保险人的 危险程度显著增加的，保险公司有权拒绝复效请求。首先，并非被保险人健康 状况发生的所有不利变化均属危险程度显著增加，即该健康状况不利变化应达 到定量要求，根据相关法理精神，该危险程度显著增加应达到足以“影响保险 人决定是否同意承保”等程度。原告虽检出乳腺结节，但被告对原告乳腺结节 属危险程度显著增加的主张未能举证证明，该主张理据不足。其次，保险合同 复效是对原保险合同效力的恢复而非产生新的保险合同。根据《最高人民法院
208 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷
关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第八条之规定， 判断被保险人的危险程度是否显著增加应限定在将“效力中止期间”与“合同 订立时”进行对比。如被保险人的健康状况或危险程度在合同效力中止之前即 已显著增加，则其申请复效并不会增加逆选择的风险，保险人拒绝复效即缺乏 正当性。原告提交的体检结果虽系经被告要求于原保险合同效力中止期间作出， 但并不等同于原告乳腺结节形成于合同效力中止期间，即在案证据并不能证明 原告所患乳腺结节实际发生在合同效力中止后，应作有利于被保险人的认定。 综上，被告认为被保险人在效力中止期间的危险程度显著增加的抗辩主张理据 不足，无权拒绝原告的复效申请。
广东省深圳市福田区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第三十七 条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (三)》第八条，判决如下：
一 、案涉人身保险合同自原告郑某补交所欠保险费之日恢复效力； 二 、被告保险公司应配合办理合同复效相关手续；
三 、驳回原告郑某、王某的其他诉讼请求。 二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
复效制度是保险法的重要制度设计，适用于人身保险合同，是针对投保人 未定期缴纳保险费而致使合同效力中止时的救济措施，对于维持保险合同效力， 保护投保人、被保险人、受益人权益具有重要意义。保险合同效力恢复需满足 如下条件：(1)复效应在投保人逾宽限期仍未缴纳保险费致使合同效力中止的情 形下适用；(2)复效应经保险人与投保人协商达成协议后补交保险费；(3)复效 申请应在效力中止后二年内提出，申请复效的权利不能无限期地延续，投保人 逾期不提出申请，将导致保险人合同解除权的产生；(4)除非被保险人的危险 程度在中止期间显著增加，否则保险人对于复效请求应当同意，无权拒绝。
从保险风控角度而言，保险人所承保风险在合同订立时确定，合同成立后 投保人未按期交付保费并不影响保险人的承保风险状况，亦不违背精算基础；
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从公平原则而言，投保人投保的目的在于获得保险保障，因经济陷入困难或因 疏忽大意而未能及时交付保费，赋予保险人绝对自主权将难以保障被保险人的 利益，亦有失公平。故而，对保险人的合同复效自主权应进行适当限定，《最 高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第八 条第一款规定“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢 复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加 外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持”,将保险人的自主权限制在 “被保险人的危险程度在中止期间显著增加”情形，除此以外，只要投保人提 出复效申请并补缴保险费，保险人无权拒绝。
在审理具体案件时，应从危险程度定量分析和时间轴两个维度来理解“被 保险人的危险程度在中止期间显著增加”:一方面，并非被保险人健康状况发 生的所有不利变化均属危险程度显著增加，该健康状况不利变化应达到定量要 求，根据相关法理精神，该危险程度显著增加应达到足以“影响保险人决定是 否同意承保”的程度。另一方面，保险合同复效是对原保险合同效力的恢复而 非产生新的保险合同，故而判断被保险人的危险程度是否显著增加应限定在 “效力中止期间”与“合同订立时”进行对比。如被保险人的健康状况或危险 程度在合同效力中止之前即已显著增加，则其申请复效并不会增加逆选择的风 险，保险人拒绝复效即缺乏正当性。此外，尤其应当注意的是，“危险程度在 中止期间显著增加”作为一个消极事实，需由保险人承担举证责任，如保险人 不能完整证明“危险程度”的显著增加是发生在“中止期间”,则应承担举证 不能的不利后果。本案原告提交的体检结果虽系经被告要求于原保险合同效力 中止期间作出，但并不等同于原告乳腺结节形成于合同效力中止期间，被告未 能举证证明原告身体状态变化实际发生在合同效力中止后，故应作有利于被保 险人的认定。
编写人：广东省深圳市福田区人民法院 胡超
