——袁某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省厦门市中级人民法院(2022)闽02民终6080号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):袁某
被告(上诉人):保险公司 第三人：工程公司
【基本案情】
工程公司在保险公司处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单载 明工程名称、工程地点；意外身故、保险期限，残疾保险每人保额为1000000 元；特别约定第14条约定：被保险人发生意外伤害事故，如需评定伤残等级， 应到国家认可的合法司法鉴定机构进行伤残鉴定，否则不予认可。保险公司 《建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第二项载明：“在保险期间内，被保 险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及相关工作时遭受意外伤害 事故，并自该事故发生之日起180日因该事故造成《人身保险伤残评定标准及 代码》 (JR/T 0083—2013) 所列残疾之一的，保险人根据伤残等级对应的给付 比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金(分为十档，伤残程度第一级对应




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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷


的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%, 每级相差10%)。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况鉴定残疾。”
市人力资源和社会保障局出具的《职工工伤认定书》认定：“袁某，系工 程公司招用的钢筋工。2021年9月4日在上述项目工地安装梁板时跌倒受伤， 医院诊断为：肱骨骨折；上肢关节损伤。根据国务院《工伤保险条例》第十四 条第一项规定，予确认为工伤。”
市劳动能力鉴定委员会于2022年5月13日出具的《劳动能力鉴定结论书》 载明：“根据《劳动力能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳 动能力鉴定专家组鉴定，目前伤残情况为伤残八级。”
【案件焦点】
保险公司进行理赔所依据的伤残标准。
【法院裁判要旨】
福建省厦门市思明区人民法院经审理认为：本案系人身保险合同纠纷，各 方当事人对于讼争保险事故的发生经过及该事故属于保险公司的保险范围均无 异议，本案的争议焦点为保险公司进行理赔所依据的伤残标准。法院认为，依 据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中 华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人对 其提供的格式合同文本中的免除或减轻保险人责任的条款应当尽到提示、明确 说明义务。由于各方当事人均确认袁某若按案涉保险合同约定的《人身保险伤 残评定标准及代码》评定的伤残等级比按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致 残等级》评定的伤残等级更低，保险公司主张援引《人身保险伤残评定标准及 代码》是为了实质上减轻其赔付责任，因此案涉保险合同中关于适用《人身保 险伤残评定标准及代码》的条款属于免除或减轻保险人责任的条款，鉴于投保 人工程公司在庭审中明确否认保险人曾向其履行提示、明确说明义务，且保险 人在庭审中确认没有证据证明其曾经在投保时向投保人履行上述义务，依法应 承担相应的不利后果。因此，法院认定保险人保险公司并未充分履行提示与明




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确说明义务，案涉保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》的条 款不发生效力。
关于保险公司应当理赔的金额标准。袁某向法院提交的《劳动能力鉴定结 论书》系国家认可的合法司法鉴定机构市劳动能力鉴定委员会作出的，在没有 相反证据的情况下，其作出的鉴定意见伤残八级应属合法有效，法院予以认可。 保险公司应当向袁某理赔的金额为300000元，于法有据，法院予以支持。
关于袁某主张的利息。法院认为，袁某并未举证证明其向保险公司申请理 赔，在案也无其他证据证明袁某曾向保险公司申请理赔或遭遇保险公司拒赔， 因保险合同双方对理赔金额有争议，在保险公司的保险责任经由生效判决确定 成立前，保险公司尚未理赔的行为并不构成保险合同的迟延履行，故袁某主张 于法无据，法院不予支持。
福建省厦门市思明区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条， 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款 规定，判决：
一 、保险公司应于本判决生效之日起十日内向袁某支付意外保险金 300000元；
二 、驳回袁某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
福建省厦门市中级人民法院经审理同意一审法院裁判意见，依照《中华人 民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。

【法官后语】
本案涉及的争议焦点是，人身保险合同条款中关于约定伤残鉴定标准是否 属于责任免除条款。人身意外伤害保险因其保费金额低，操作程序简单，与社 会生产生活密切相关等优势，吸引了众多消费者投保。但在发生保险事故后， 对被保险人的伤情予以伤残等级鉴定是索赔的一项前置程序，就应当适用何种





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伤残等级评定标准以确定保险人赔付的保险金成为消费者所关注的一大焦点问 题。目前，我国并没有统一的人体损伤致残程度鉴定标准。在司法实践中，依 照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 (GB/T 1680—2014) 鉴定出 被保险人的伤残等级，大多要高于依据保险合同中保险人格式化约定的《人身 保险伤残评定标准及代码》鉴定标准鉴定出的伤残等级。因此，一旦发生人身 伤亡事故，被保险人或受益人更倾向于选择申请司法鉴定机构援引《劳动能力 鉴定 职工工伤与职业病致残等级》形成伤残等级鉴定意见，从而要求保险公 司支付更高的保险金，但绝大多数的保险公司会以“出具的伤残等级评定标准 与合同约定的评定标准不适格”为抗辩理由而拒绝赔付，双方的争议之处就在 于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是否能成为人身意外伤害保险 中受益人的伤残鉴定标准。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》属于 鉴定伤残等级的国家标准 (GB 系列),该标准由国务院社会保险行政部门会同 国务院卫生行政部门制定，由国家标准化管理委员会批准发布。而《人身保险 伤残评定标准及代码》属于评定人身伤残等级的金融行业标准 (JR 系列),该 标准由中国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定，由原中国保监会发 布，二者均系国家标准。一方面，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 归属于劳动法①,追求的是社会公共利益的最大化，往往对劳动关系的弱势一 方即劳动者采取倾斜保护，保护劳动者的政策考量削弱了法律平等对待法律关 系各方主体的特性，使得《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中的各 项鉴定标准相对而言更加有利于被鉴定人，因而在一定程度上扩大了保险人承 担的理赔范围，减损了保险人的商业利益；另一方面，人身保险合同中投保人 以一个相对低廉的保费取得了一个获得较大赔偿金额的可能，作为保险人在作 出承诺时必然会考虑自己的收支平衡，在事故发生后计算合同理赔金额时，必 ①《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》由国家标准化管理委员会批准发布，于
2007年5月1日实施，其中前言部分明确载明：“根据《工伤保险条例》制定本标准。”而 《工伤保险条例》是劳动法的配套性法律法规，是调整劳动关系与劳动关系有着密切联系的社 会关系的法律法规。





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然想方设法剔除那些影响精确核算的因素，以避免给自己带来商业风险，在此 过程中，便可能存在保险公司为了谋求利益不当地缩小保险责任，使得原本合 同中约定鉴定标准的条款成为免除己方责任，加重对方责任的不公平条款，进 而减损了被保险人或受益人的人身利益。因此，如何平衡好人身利益与商业利 益之间的冲突与矛盾，成为司法实践中一大难题。
笔者认为，人身保险作为一种商事合同行为，原则上应当严守意思自治原 则，以保险条款中约定的鉴定标准为基础，但鉴于保险人提供合同的优势地位， 其通常会通过设计条款将部分风险排除在自己的承诺范围之外，当发生保险人 事先承诺范围争议时，保险人不承担保险金赔付义务的合理性需要司法审查。 本案中，保险合同中有关伤情鉴定标准的条款，究其实质，可视为保险公司在 既有价格、政策等机制背景下合理分配风险的措施，是维护企业合理化经营的 一种手段。鉴于据此会减轻赔偿责任，即可依照《最高人民法院关于适用〈中 华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条之规定，将该条文视为 “免除保险责任的条款”。
编写人：福建省厦门市思明区人民法院林鸿