——吕甲、吕乙诉保险公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省南京市中级人民法院(2021)苏01民终12803号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):吕甲、吕乙 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
魏甲系吕甲之夫、吕乙之父。2020年6月22日，魏甲在保险公司投保了 “安心意外伤害保险(A 型)”,保险金额为300000元，保险期间自2020年6 月23日起至2021年6月22日止，未明确受益人。2021年4月4日上午，魏甲 在工地从事木工工作时，手指被龙骨刮伤，因其晕血导致发晕，坐在地上休息 时出现昏迷不醒，经现场抢救无效死亡。南京市公安局高淳分局经现场勘察及 调查，初步排除他杀。医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》注明，魏 甲死亡原因是“未知原因的意外室息”,南京市公安局东坝派出所在该证明书 上加盖了印章。魏甲去世后，其尸体未进行尸检即行火化。之后，两原告向被 告提出保险理赔，被告以“被保险人手指刮伤后眩晕，在休息过程中死亡，无 遭受意外伤害导致其死亡的客观事实依据，不属于保险责任范围”为由拒赔， 遂成讼。
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【案件焦点】
被保险人魏甲死亡是否属于案涉合同约定的保险责任范围。
【法院裁判要旨】
江苏省南京市高淳区人民法院经审理认为：依法成立的合同受法律保护。 魏甲与保险公司之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合 法有效。保险事故发生后，保险公司应按保险合同的约定予以赔偿。案涉保险 合同未约定受益人，现魏甲已身故，两原告作为其第一顺序法定继承人，有权 要求保险公司向两原告支付保险金。意外伤害责任保险中的意外伤害应符合以 下特点，即伤害是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。本案中，虽因未做 尸检致无法查明魏甲的最终死因，但从魏甲受伤的过程来看，可以确定魏甲手 指受到的伤害是外来的、突发的、非本意的。《居民死亡医学证明(推断)书》 虽对死因作出了“未知原因的意外窒息”的认定，但作出该结论的医生亦确认 只是听了原告的描述，并未到现场核查，故该结论不能作为魏甲死因的认定依 据。120急救医生认为，不能排除死者因手指受伤后出现晕血，晕血诱发其他 疾病或引起全身应急性反应而导致死亡。同时，从查阅“居民健康档案诊疗服 务记录”档案情况来看，该档案保存了辖区内居民在当地所有医疗机构就诊的 记录，但档案中并无魏甲生前患有可能导致猝死的基础性疾病的任何记载。而 被告也没有提供任何证据证明魏甲患有基础性疾病，故不能认定魏甲的死亡系 因疾病致死。
魏甲意外死亡后，作为其近亲属的两原告无疑处于悲痛之中，在排除他杀 可能后，尽快让死者安息乃人之常情。保险公司并无任何证据证明原告拒绝尸 检是为了掩盖死因。保险公司以未尸检为由，认为原告应证明魏甲属意外伤害 致死，实际上是将本应由保险公司承担的证明死者不是死于意外伤害的举证责 任，转为由原告证明死亡属意外伤害，从而加重了原告的举证责任，对此不予 支持。现原告已提交了保险公司应当对魏甲死亡承担保险责任的基本证据，保 险公司不能举证证明魏甲并非死于意外伤害，应承担举证不能的法律后果，故 对两原告的诉讼请求应予支持。
二、人身保险合同纠纷 189
江苏省南京市高淳区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十 四条第一款、第一百四十二条规定，作出如下判决：
被告保险公司于本判决生效后10日内向原告吕甲、吕乙支付保险金 300000元。
二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
在意外伤害保险理赔中，被保险人死亡原因不明难以界定的情况下，应充分 运用近因原则，准确判断引发事故的近因，结合举证责任的合理分配，进而确定 各方责任的承担，如果近因属于保险责任范围内，保险人应当承担保险责任。
1. 意外伤害在法律上的认定标准
意外伤害是意外伤害保险中的核心概念，对意外伤害的认定决定了保险人 是否承担保险责任以及被保险人能否获得保险金。意外伤害概念本身主观性很 强，在保险实务中存在认定含糊、不一致的情况，对于猝死等死亡原因不明的， 并不能完全排除保险责任。意外伤害应分为“意外”和“伤害”两个部分来 看：意外是主观方面，指伤害的发生是当事人无法预见且违背主观意愿的，伤 害是客观方面，主要指造成了伤残或者致死的结果，不能割裂两者之间的内在 联系。意外伤害责任保险中的意外伤害应符合以下特点，即外来的、突发的、 非本意性、非疾病的，本案中魏甲的受伤可认定为符合该特点。
2.意外伤害与损害结果的因果关系——保险理赔的近因原则分析
我国保险法虽未对近因原则作出明确规定，但学界通说和保险实务中判断意 外和伤害之间的因果关系一般都采用近因原则。近因的“近”除了时间和空间因 素以外，主要在于是不是造成损害结果的最直接有效、起决定性作用的原因。若 导致保险事故发生的原因是依次发生、持续不断的，形成了前因后果的关系，可 适用“链条理论”,从事故发生到损害后果，各个原因如同一节节的链环，如果 它们环环相扣，联系紧密，则顶环是事故发生的近因，即a→b→c→d的过程 中 ，a 即事故发生的近因。
本案中被告将猝死的原因归于死者自身潜在的疾病和机能障碍，由于不符
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合意外伤害的“外来性、非疾病性”特征而成为抗辩的依据。但综合全案证据 及当事人陈述，魏甲的手指受伤并非轻微的刮伤，而是手指末端遭受较为严重 的损伤。魏甲手指受伤后即在事故现场休息，后昏迷不醒并经抢救无效死亡， 其间持续时间较短，且始终未离开事故现场，亦不存在其遭受其他外来伤害的 情形。在尚无证据证明魏甲生前患有其他可能导致猝死的基础性疾病的情况下， 足以证明在魏甲死亡之前，其遭受的手指伤害系唯一且最为直接的外来伤害， 也可以说系魏甲遭受的手指伤害直接启动了因果链条(手指受伤→ 昏迷不醒→ 死亡的过程中，手指受伤即事故发生的近因)并最终导致魏甲死亡结果的发 生，而且在此后无其他事件直接导致魏甲死亡。认定近因的关键在于对因果关 系链进行整体考量，不能机械地认为直接致损的原因就是近因，要充分考虑致 损的诱因，衡量原因对结果如何发生作用，并根据所起作用的大小确定承担的 保险责任的比例。此过程中，若双方对事故产生的近因存在争议，该争议难以 确定且直接决定事故是否系承保范围，则应根据案件审理情况，结合公平原则， 按照适当比例判定理赔金额。
3.保险合同纠纷案件的举证责任分配
关于举证责任的分配有两种观点。一是考虑出险通知时间，若受益人在被 保险人遗体火化前已通知保险公司并申请理赔，保险公司未明确告知受益人不 属于意外伤害保险责任范围或未提出尸检要求的，应由保险公司举证证明保险 事故属于除外责任确定的情形；若遗体火化后才通知保险公司，因保险公司失 去了对被保险人身体状况或死亡原因进行举证的能力，应由受益人证明被保险 人由外因致死。二是若无证据证明受益人存在掩盖死因的意图，由保险公司就 其不属于意外伤害保险责任范围主张提交相应证据。本案判决中采用第二种观 点，将举证责任分配给保险公司，关于举证责任分配应具体案件具体分析。
编写人：江苏省南京市高淳区人民法院 吕紫超
