——王某诉保险淮安支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省淮安市中级人民法院(2021)苏08民终2705号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):王某
被告(被上诉人):保险淮安支公司

【基本案情】
劳务公司承包了某土建劳务工程，后又将劳务工作层层分包给钱某，钱某又




184 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷

雇用王某在涉案工地上工作。2018年9月29日，王某在涉案工地拆模板时不慎滑 倒。王某另案诉至法院，要求劳务公司、钱某等人赔偿医疗费等损失。法院委托 某医院对王某伤情进行鉴定，该医院作出司法鉴定意见书，认为王某损伤构成十 级伤残，法院依据该鉴定结论判决劳务公司等人赔偿王某15万余元。
因王某所在的开发公司在保险淮安支公司购买了建筑工程施工人员人身意 外伤害保险，王某根据该医疗赔偿案件中的鉴定意见，又将保险淮安支公司诉 至法院(即本案诉讼),要求该公司赔偿保险金8万元。
保险淮安支公司辩称，保险合同明确约定：被保险人在合同有效期内遭受 意外伤害事故导致身体残疾的，应提供在事故发生起一百八十日内根据《人身 保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《行业标准》)进行评定的伤残 鉴定书，保险人则根据合同进行赔偿。王某起诉时，要求以司法鉴定意见的伤 残等级进行赔偿，但该鉴定意见是依据《人体损伤致残程度分级》作出，不符 合合同约定。即使王某现在按保险公司标准鉴定，亦超出了合同约定的资料提 交期限。综上，保险公司不承担赔偿责任。
【案件焦点】
在司法鉴定依据的鉴定标准与保险合同要求的鉴定标准不同的情况下，对 于同一伤情，王某能否以其在关联案件中的伤情司法鉴定意见作为本案保险合 同的理赔依据。
【法院裁判要旨】
江苏省淮安市淮阴区人民法院经审理认为：依法成立的合同对当事人具有 法律约束力。本案中，开发公司为王某投保建筑工程施工人员人身意外伤害保 险，王某在遭受意外伤害事故后，未能按照保险条款的约定提供在事故发生起 一百八十日内根据《行业标准》进行评定的伤残鉴定书，故对王某的诉讼请 求，法院难以支持。
江苏省淮安市淮阴区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条以及 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出如下判决：




二、人身保险合同纠纷 185

驳回王某的诉讼请求。
王某不服一审判决，提起上诉。江苏省淮安市中级人民法院经审理认为： 开发公司与保险淮安支公司订立的保险合同合法有效，保险淮安支公司应按合 同约定向被保险人赔付保险金额。王某作为被保险人之一，依法享有向保险人 主张理赔的权利。
关于王某依照司法鉴定确认的伤残等级请求给付保险金是否适当问题。经 比对，司法鉴定意见依据的《人体损伤致残程序分级》在该部位认定伤残的标 准要高于保险合同约定适用的《行业标准》。即该部位的同一伤情在《人体损 伤致残程序分级》中被认定为十级伤残，则在《行业标准》标准下，必然也可 以认定为十级伤残。故对保险淮安支公司以鉴定标准不一致为由拒绝赔付的辩 称，不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理结 果不当，本院予以改判。
江苏省淮安市中级人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、 《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和 国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二款之规定，判决如下：
一、撤销一审判决；
二 、保险淮安支公司于本判决生效之日起十日内向王某支付伤残赔偿金5 万元；
三、驳回王某的其他诉讼请求。

【法官后语】
每一座城市快速发展的背后都离不开建筑工人。施工人员人身意外保险作 为施工人员的重要安全保障，对数量庞大的建筑工人来说显得尤为重要。人民 法院在处理此类纠纷过程中，要切实做好高危的工人群体权益保护工作。
在本案中，二审法院面对司法鉴定意见依据的鉴定标准与保险合同要求的 鉴定标准不同的情况时，并没有一驳了之，而是深入分析该伤情在两份不同鉴 定标准下的伤残等级认定，最终认定司法鉴定意见可以在本案中适用，判决保




186 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷

险公司赔偿保险金。
本案可以从以下三个方面探讨二审判决的合理性：
一是鉴定伤残等级使用的资料相同。司法鉴定是法院委托有鉴定资质的机 构根据伤情发生后的病案资料、影像学资料等作出鉴定意见。而保险公司委托 的伤残鉴定亦是根据被保险人伤后的病案资料、影像学资料等作出，两种鉴定 程序依据的鉴定材料是基本一致的。本案中，王某作为开发公司承包建筑工地 的施工人员，确因意外事故受伤，相应的司法鉴定系根据伤情发生后的病案资 料、影像学资料等作出。该司法鉴定已被判决采用，可以作为合法证据使用。 即使再次以《行业标准》进行鉴定，虽然鉴定标准有出入，但评定的伤残等级 结果也是一致的。伤残等级一致，保险金赔付的比例亦不变，所以二审法院判 决按司法鉴定意见的伤残等级进行赔付不违背合同目的。
二是在该案中司法鉴定意见依据的鉴定标准严于保险合同约定的《行业标 准》。保险合同约定的《行业标准》载明，涉案受伤部位功能部分丧失即构成 十级伤残，而司法鉴定意见依据的《人体损伤致残程度分级》载明，涉案受伤 部位丧失25%以上，构成十级伤残。比较前述二者评定标准，对于肢体关节损 伤而言，《人体损伤致残程序分级》认定十级伤残的标准更为严格。本案经鉴 定涉案受伤部位功能已丧失30%,远远高于保险合同约定的《行业标准》中十 级伤残的鉴定标准。故再以《行业标准》进行鉴定，伤残等级必然达到十级。
三是减少讼累、节约司法资源。被保险人王某以法院生效判决及被判决采 用的司法鉴定意见向保险公司理赔，保险公司作为保险合同的强势一方，对于 两种伤残鉴定标准必然是知晓的，其原本应当以维护被保险人利益的方式进行 理赔，却依然以标准不一致的理由拒赔。二审法院在审理中并没有机械地让被 保险人再次按照保险合同约定的标准进行鉴定，在对比研究了两种鉴定标准后， 以司法鉴定的伤残等级确定了本案的理赔伤残等级，一次性解决了双方争议冲 突，提升了司法效率，对同类型案件的解决起到了一定的示范效果。
编写人：江苏省淮安市淮安区人民法院衡永金