———李某诉保险宜昌支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖北省宜昌市犹亭区人民法院(2020)鄂0505民初253号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人 原告：李某
被告：保险宜昌支公司
【基本案情】
2018年11月26日，原告李某的丈夫何某为李某在被告保险宜昌支公司处 投保“乐享百万医疗保险 (H2018)”, 双方订立保险合同，何某在《个人人 身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》《客户权益保障确认书暨保险 合同回执》上签名确认，李某在《个人人身保险投保单》上签名确认。“乐享 百万医疗保险 (H2018) 保险”合同期间为2018年11月27日至2019年11月 26日，基本保险金额为100万元。《乐享百万医疗保险(H2018) 条款》第2.4 条(保险责任)约定：“……(1)住院医疗费用：指被保险人因意外伤害或在 疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药 品费及其他住院医疗费)。”第9.4条(合理且必要)约定：“合理且必要指被 保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：(1)治疗疾病所必需的项 目；(2)不超过安全、足量治疗原则的项目；(3)由医师开具的处方药或医 嘱；(4)非试验性、研究性的项目；(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业 实践标准一致的项目。对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则 进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机 构或者权威医学专家进行审核鉴定。”第9.6条(药品费)约定：“药品费指住 院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用，但不 包括：(1)主要起营养滋补作用的中草药类 …… (2)可以入药的动物及动物 脏器 …… (3)美容和减肥药品……”第2.7条(责任免除条款)约定：“对下 列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任…… (11)被保险人在我们特定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的质子重离子 治疗费用，被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费 用，但本保险条款‘6.5急危重病及转院’另有约定的除外。”
2019年8月29日至2019年9月29日，原告李某住院治疗，遵医嘱使用免 疫球蛋白共18次，费用共计18840元。该药品由李某凭医生开具的处方在一药 房购买。被告保险宜昌支公司在扣除1万元免赔额后赔付李某34177.54元，赔 付费用中未包含免疫球蛋白费用18840元。李某在住院期间做了骨髓-喵血细胞 综合征基因全套检测，做该类检测的病人具有临床使用免疫球蛋白的指征，李 某当时作为发热病人，该药品能够增强其免疫力及抗感染能力。
【案件焦点】
李某住院期间遵医嘱在药房购买免疫球蛋白的费用18840元是否属于保险 合同约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”。
【法院裁判要旨】
湖北省宜昌市貌亭区人民法院经审理认为：《乐享百万医疗保险 (H2018)
条款》第2.7条免责条款并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构 住院期间遵医嘱在外购买必需药品的费用的保险责任，保险合同全文也未对 “在指定医疗机构发生的住院医疗费用”做出更进一步的明确释义。《中华人民 共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同， 保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理 解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出 有利于被保险人和受益人的解释。”对于本案保险合同第2.7条理解不一致的， 应当作出不利于格式条款提供方的解释。原告李某投保“乐享百万医疗保险 (H2018)”, 目的在于确保自己生病住院时能够享受更全面的医疗保障，弥补 社保费用外的额外支出，主治医生根据李某住院治疗期间的病情开具免疫球蛋 白处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为，又因院方时常存在 该类药品库存不足的情况导致李某外出购药，因其购药所发生的医疗费用也符 合保险合同中约定的“合理且必要”的“药品费”释义，法律、行政法规亦未 规定该情形下保险公司可以免责。据此，该笔医疗费用应当认定为保险合同中 约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”,被告辩称没有在指定医疗机 构购买的药品不属于“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”的抗辩理由，不 予采纳。
湖北省宜昌市犹亭区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、 第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决 如下：
保险宜昌支公司于本判决生效之日起十日内支付李某医疗费18840元。
【法官后语】
本案涉及的在商业医疗保险中关于指定医疗机构发生的住院医疗费用是否 报销的问题值得进一步探讨。
近年来，随着商业健康险的快速发展以及基本医疗保险、大病保险、医疗 救助等制度相互配合和补充，人民群众的医疗负担减轻了。为了进一步减轻居 民用药负担、降低药价、科学管理药品市场，医药分离体制改革被引入。随着
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医药分离体制改革逐步推广实施，部分药品从医院药房分离出去，转入外部药 房销售，确实有效切断了医院与药品销售之间的利益链条，但这项改革举措也 导致了一部分消耗快、周转快的药品在医院出现库存不足的问题，越来越多的 患者需要凭医生处方到院外药房购药。这种情形的普遍存在逐渐引发了许多与 本案类似的相关药品医疗报销问题。
在此之前，人们对于“指定医疗机构的住院医疗费用”的通常理解是普遍 一致的，即在医院看病、住院、购药发生的医疗费用。绝大多数的病情治疗所 用药品几乎全部在医院领取，待离院时一并支付结算给医院，同时完成医保报 销手续。而当前，这一常规现象被院外购药打破，出现了同时在院内、院外购 药的情况，而此时的公共医疗保险制度改革并未同步配套跟进。因此，部分病 人转向商业保险寻求帮助，但当前各大保险公司又普遍在商业医疗保险合同中 明确限制了对“发生在指定医疗机构的住院医疗费用”的报销，进一步加剧了 患者用药与商业医疗保险之间的冲突。
在众多医疗事故责任纠纷、保险纠纷案件中，保险公司均以“该药品是在 院外购买，没有在医院内部药房购买”“凡是没有出现在医院开具的发票上的 药品费，都不属于发生在指定医疗机构的住院医疗费用”等来进行免赔抗辩。 笔者认为，若是在当前医疗报销背景下支持保险公司的抗辩理由，则在一定程 度上有损病人的合法权益。在医疗市场中，消费者和生产者的信息不对称，消 费者始终处于被动地位，在患病情况下，如何购药依然只能听凭医生建议，购 药的决策权仍然掌握在医生手中。医生依据病情开具的药品，病人只能想方设 法到处购药来治疗病情，在此种情况下，即使出现“院外购药”情形，也应当 考虑实际治疗情况，对该类药品费予以支持。
结合本案，院外购药原因的客观性及必要性是法官判决理由的一方面，另 一方面，涉案的商业保险条款全文并未对“在指定医疗机构发生的住院治疗费 用”作出进一步说明，可能保险公司也未根据当前治病购药变化及时更新相应 条款，导致出现了对前述条款的不一致理解。本案中，承办法官援引了“不利 解释”原则保护了原告合法利益。
在此案基础上，不妨进一步来分析药品报销问题：若商业保险条款中进一 步明确了“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”中药品费必须在医院购药才 可报销，那么此时，法官是应当按照合同明确条款约定支持保险公司的抗辩， 还是仍然支持投保人诉求?笔者认为，基于当前医疗用药背景以及病情治疗的 必要性，如若院外购药是遵该院医生医嘱，治疗医院属于商业保险合同指定的 医疗机构，且该类药品确是“合理且必要”的，在此情形下，即使是院外购 药，即使保险条款作出了相应的免责赔偿解释，仍然应当适当支持该类药品的 商业保险赔付。
编写人：湖北省宜昌市貌亭区人民法院冯辈蓓
