————金某诉人保北京分公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市东城区人民法院(2020)京0101民初4106号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3. 当事人 原告：金某
被告：人保北京分公司
【基本案情】
2014年11月12日，金某通过互联网保险销售服务平台投保人保北京分公 司发行的“终身重大疾病保险”。该保险由人保北京分公司提供“专属重疾绿
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色通道服务”。2019年11月21日，金某在医院体检发现右甲状腺有一肿物， 门诊医生结合B 超检查结果高度怀疑是甲状腺癌，建议立即住院手术治疗，并 向金某签发住院证。因床位紧张，金某于当天致电人保北京分公司报案，要求 提供“专属重疾绿色通道服务”,但客服人员告知没有查询到金某事有“专属 重疾绿色通道服务”。无奈之下，金某只能选择其他医院就诊，后其在他院确 诊患有甲状腺癌并于2019年11月25日进行了手术治疗。经金某向保险监管机 构投诉后，人保北京分公司于2019年12月4日才告知原告事有“专属重疾绿 色通道服务”,并表示系因未录入相关信息、操作失误导致当时未能查询到。
因人保北京分公司导致金某未能享有重疾绿色通道服务，故金某提起诉讼， 要求人保北京分公司按照交纳保险费的30%支付违约金13068元。人保北京分 公司辩称，绿色就医通道并不属于保险合同的内容，而是增值服务，绿色就医 通道的宣传页面是由保险经纪公司提供而不是由人保北京分公司提供的。绿色 就医通服务只是代表帮助客户进行预约，并不代表确保预约成功，且提供服务 只报销本市的交通费(上限为2000元),其余的费用由客户自理。人保北京分 公司的客服工作人员在金某报案后的第9天才对金某进行回复，但是金某已在 其他医院就医，即使应当提供服务也需要按照流程及时间进行预约。
【案件焦点】
保险公司未提供就医绿色通道服务是否应当承担违约责任。
【法院裁判要旨】
北京市东城区人民法院经审理认为：首先，人保北京分公司作为保险人， 其与金某缔结保险合同的主要义务为在发生保险事故时向被保险人支付理赔款。 在本案中，人保北京分公司已经按约向金某支付了保险理赔款，故其在履行主要 合同义务方面并不存在违约行为。但保险人依照诚实信用原则，除履行保险合同 项下的赔付义务外，还需承担对于保险事故的及时审核及通知义务，并对其承诺 的保障利益提供相应服务。人保北京分公司认为重大疾病就医绿色通道专项服务 属于保险合同的增值服务，不属于保险合同内容的意见不能成立，不予采信。
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其次，金某在发生保险事故后致电人保北京分公司要求提供重大疾病就医 绿色通道专项服务，但人保北京分公司却未能将金某的该项服务录入系统，导 致金某无法及时享受该项服务，也未能在承诺的两个工作口内对金某回复查询 是否存在该项服务的结果。人保北京分公司在履行提供该项服务的合同义务时 存在过错，应当承担相应的赔偿责任。
最后，金某认为因人保北京分公司违约，应当向其支付交纳保险费的30% 作为违约金，人保北京分公司认为即使向金某提供了重大疾病就医绿色通道专 项服务，也仅保障金某由此产生的北京地区的交通费2000元。保险合同的核心 义务是保险人对于出险后的理赔，并未约定保险人违反核心义务以及相应附随 义务的违约责任。人保北京分公司虽存在违约行为，但金某主张的违约金支付 标准并无合同依据。金某也未能提交证据证明其因此存在实际损失。而人保北 京分公司提供的重大疾病就医绿色通道专项服务介绍中虽载明了报销交通费的 金额，但该券的发放时间系2019年11月29日，晚于金某首次要求提供服务的 时间，人保北京分公司也未能提交证据证明在金某投保时，已向金某告知并送 达重大疾病就医绿色通道专项服务的相应条款，故本案的违约金标准并不单独 适用交通费损失2000元的约定。重大疾病就医绿色通道专项服务介绍中载明， 人保北京分公司对于符合条件的客户将安排指定医院的专家向客户提供全面详 尽的诊断和治疗意见，现人保北京分公司因自身过错未能向金某提供该项服务， 应赔偿金某由此造成的损失。结合重大疾病就医绿色通道专项服务条款及人保 北京分公司的违约情形，对于人保北京分公司应当支付的违约金予以酌定。
北京市东城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、 第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最 高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规 定，判决如下：
一、被告人保北京分公司于本判决生效后十日内支付原告金某违约金 2500元；
二、驳回原告金某的其他诉讼请求。
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【法官后语】
1.就医绿色通道服务是否属于保险合同的内容
当前针对医疗及重大疾病保险的产品，各大保险公司多推出就医绿色通道 服务：在被保险人被确诊为符合理赔条件的疾病时，由保险公司为被保险人在 特定医疗机构申请就医绿色通道，具体包括专家诊前咨询、专家医生门诊、专 人陪同诊疗、入住专家并非、安排专家受损、诊后调理等服务。就医绿色通道 服务在保险产品的宣传中会进行特别注明，投保人通过投保特定保险产品，由 保险公司提供该项服务。本案系保险公司未向被保险人提供就医绿色通道服务 引发的案例。一般而言，保险合同生效后，出现保险事故时，保险公司的核心 义务在于及时核定事故，承担赔偿责任或向被保险人、受益人支付保险金。提 供就医绿色通道服务并非保险公司的核心义务，对于该项服务是属于保险公司 提供的增值服务还是保险合同的内容，存在争议。
从提供服务的内容来看，就医绿色通道服务并非保险公司的核心义务，保 险公司认为该项服务属于增值服务，即使未提供也不应属于保险公司不履行合 同义务的行为。但保险公司对该项服务在产品说明中进行特别备注，并以宣传 材料的形式提供给投保人，表明保险公司愿意为提供此项服务作出承诺，应构 成要约的意思表示。投保人接受保险公司宣传材料，据此购买保险产品，并将 就医绿色通道服务所需的信息向保险公司提供，完成了整个合同订立的过程， 保险合同生效后，保险公司提供就医绿色通道服务应属于保险公司履行的合同 义务，而非保险公司主张增值服务。
虽然未提供就医绿色通道服务非与给付相关的义务，但其作为保险公司履 行合同的一项内容，基于诚实信用原则，保险公司除应当按照约定履行保险合 同项下的赔付义务外，还需承担对于保险事故的及时审核及通知义务，并对其 承诺的保障利益提供相应服务，该项义务应当认定为保险公司的附随义务。
2.保险公司违反附随义务的责任认定
附随义务实为合同义务扩张的结果，其本质为合同义务，保险公司违反附 随义务应当承担违约责任。但纵观各类保险合同，保险公司提供的格式条款中
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并未约定保险公司的违约责任。实践中，被保险人要求保险公司承担赔偿责任， 保险公司拒赔后引致的诉讼，也多未确定保险公司应负的违约责任。
本案的情况为保险公司已经向被保险人支付了重大疾病保险的保险金，其 已完成了给付保险金义务，但就其未提供就医绿色通道服务的违约责任，保险 合同并未约定。投保人作为消费者购买医疗及重大疾病保险产品，是为了在出 现保险事故时获得良好的医疗救助，而保险公司未能提供该项服务，使被保险 人只能自行选择医疗机构进行救治。虽然医疗机构之间存在医疗技术、医生职 业经验的差异，但并不能因此产生使得被保险人出现疾病未能获得良好救治的 后果。所以在考虑保险公司承担违约责任的范围时，在被保险人无法出具证据 证明存在实际损失的情况下，应当结合保险公司在该项服务中承诺的交通费、 挂号费进行综合评定，而不能以交纳保险费的30%作为赔偿标准。
编写人：北京市东城区人民法院黄莹荧
