——何某等诉人寿保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市第二中级人民法院(2020)京02民终7960号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):何某、王某、郝甲、郝乙 被告(上诉人):人寿保险公司
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
【基本案情】
郝某向人寿保险公司投保，人寿保险公司予以承保并向其出具《电子保险 单》,记载的生效日期为2018年1月23日0时；保险产品名称为“爱相随重疾 轻症保险”。
与本案争议相关的保险合同条款如下：1.等待期为90天，等待期内患本 合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任，在等待期后发生本合 同约定的保险事故，保险人按照合同约定给付重大疾病保险金，本案中等待期 届满之日为2018年4月22日24时；2.重大疾病保险金：“被保险人初次发生 (见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的重大 疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”释义 7.5“初次发生”,是指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况， 包括与重大疾病相关的症状及体征。该条款系一般字体显示。
2018年4月10日，郝某进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊断 为“腮腺炎?颈部淋巴结炎”。2018年4月17日、18日、19日，郝某行超声 检查等，其中超声提示；腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。2018年4月22日， 郝某前往甲医院血液科就诊，医院建议患者尽快自行去肿瘤医院取活检。2018 年4月25日至5月8日，郝某在甲医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断 为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。2018年5月15日至6月22日，郝某在乙医 院住院治疗，诊断为患有非霍奇金淋巴瘤V 期、外周T 细胞淋巴瘤等。2018年 7月9日，郝某病故。
2018年7月26日，何某向人寿保险公司提交理赔申请。2018年9月12 日，人寿保险公司以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。何 某、王某、郝甲和郝乙作为郝某的法定继承人，起诉要求人寿保险公司赔偿保 险金400000元及利息损失，人寿保险公司不同意该诉讼请求。庭审中，人寿保 险公司认可郝某患“非霍奇金淋巴瘤”系合同中约定的“重大疾病”之“恶性 肿瘤”。
二、人身保险合同纠纷 147
【案件焦点】
1.保险事故发生时，合同约定的等待期是否已经届满；2.对保险条款释义 项下2.4“等待期不承担保险责任”和7.5“初次发生”条款如何解释与认定。
【法院裁判要旨】
北京市西城区人民法院经审理认为：第一，根据释义2.4条款之约定，一 般人无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解 释。释义7.5条款属于概括性、兜底性描述，对于何种症状、体征或须经何种 途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。任何人均可能在某一时间 段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，保险 人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，必将免除自身的保险贵任。第 二，释义2.4、7.5条款均属于格式条款。7.5条款对2.4条款进行了限缩性解 释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，人寿 保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某进行解释说明。第三，本案中，虽 然郝某在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案 涉重大疾病，郝某确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间在保险合同约定的等待期 届满之后。
综上，释义7.5条款不发生效力，郝某系等待期届满后发生保险事故，人 寿保险公司应当承担保险责任。案涉保单未指定受益人，保险金应作为郝某的 遗产，郝甲、王某、何某、郝乙均有同等的继承权利且同意平均分配，故应在 四人之间平均分配。
北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十 条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、第 二十三条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条、第十 三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一 、人寿保险公司于本判决书生效之口起十日内给付何某保险金10万元， 并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12口起至实际付清之日止的 利息；
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二、人寿保险公司于本判决书生效之日起十日内给付王某保险金10万元， 并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的 利息；
三、人寿保险公司于本判决书生效之日起十日内给付郝甲保险金10万元， 并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的 利息；
四 、人寿保险公司于本判决书生效之口起十日内给付郝乙保险金10万元，
并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的 利息；
五、驳回郝甲、王某、何某、郝乙的其他诉讼请求。 二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原 则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时，如 实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险 有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应 当履行提示和明确说明义务。保险合同是一种专业性、技术性较高的合同，绝 大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面 制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的 主要条款，特别是其中的免责条款。按照保险法第十六条和第十七条的规定， 当事人不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有 关条款的无效。本案的核心焦点为，对保险条款释义项下2.4“等待期不承担
保险责任”和7.5“初次发生”条款的解释与效力认定，进而确定人寿保险公 司应否对郝某承担保险事故的理赔责任。
关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”,即在保险合同生效后 的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任。设置等待期 是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原
则的具体要求。等待期条款符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此 无须进行特别的明确说明义务。
关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。本 案中，保险合同7.5条款显然属于兜底性、概括性条款，因为人的身体是一个 复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病挂钩。在现 实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患 者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。本案作为具体个案，由于被保险 人出现症状的时间节点与确诊时间较为接近，保险人确有一定的理由认为被保 险人在等待期届满前出现的相关症状属于重疾前兆，但该理由仅系通过生活经 验作出的一般性推断。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以 生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，何况在保险合同关系中，保险 人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。另外，保险条款 7.5“初次发生”的释义，根据其字面含义，在理论上可以对被保险人的身体 状况进行无限追溯，而不局限于在等待期，如此将在很大程度上免除保险人的 保险责任，进而排除投保人、受益人或被保险人的权利，造成保险关系中权利 义务的严重失衡。
本案例的典型意义在于，法官以合同约定为着眼点，在准确理解与适用保 险法相关法律法规的基础上，结合经验法则对争议条款进行了充分、翔实的论 述，得出了具有说服力的结论，并传达了鲜明的司法价值取向。本案例具有较 好的社会价值导向和行为规范导向，对保险人规范制定保险条款、恰当履行自 身义务，以及被保险人、投保人依法维护自身的保险权益均具有一定示范意义。
编写人：北京市西城区人民法院 周韬姚岚
