——潘成泉等诉中国平安财产保险股份有限公司广西分公司意外伤 害保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
广西壮族自治区南宁市中级人民法院(2018)桂01民终57号民事判决 书
2.案由:意外伤害保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):潘成泉、潘立忠、潘立军
被告(被上诉人):中国平安财产保险股份有限公司广西分公司(以下 简称平安财险广西公司)
【基本案情】
2016年11月4日,南宁市南广工艺品商行为马志新在内的85人向平安 财险广西公司投保短期团体意外伤害保险,平安财险广西公司依据投保 申请签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。2016年11月6日 晚8时许,马志新在湛江市特呈岛泡温泉时晕倒、昏迷,后经抢救无效死 亡,湛江市第四人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明马志 新死亡日期为2016年11月6日,死亡原因为猝死。2016年11月9日,马志新 的遗体被送往湛江市殡仪馆火化。马志新的继承人向平安财险广西公司 索赔,平安财险广西公司以马志新死亡原因为猝死、并且有高血压病史, 无任何外伤,意外死亡证据不足为由不予给付保险金。后潘成泉等人认 为平安财险广西公司的拒赔理由不成立,遂诉至法院,请求平安财险广西 公司向其赔偿人身意外伤害身故险保险金。
【案件焦点】
1.马志新是否属于因遭受意外伤害事故导致身故;2.平安财险广西 公司是否应赔付保险金。
【法院裁判要旨】
南宁市青秀区人民法院经审理认为:按照双方在《平安短期团体意 外伤害保险条款》中的约定,平安财险广西公司在本案中给付保险金的 前提是被保险人马志新因遭受意外伤害事故而身故。根据《中华人民共 和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后,按照保险合同请求 保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保 险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的证明和资料”之规定,潘成泉等人应就马志新系因遭受意外伤害事故 导致身故死亡承担初步的举证责任。从潘成泉等人提供的《居民死亡医 学证明(推断)书》来看,其上记载马志新的死亡原因为猝死,并未反映马 志新的死因系意外伤害。事故发生后,泛华保险公估有限公司广州分公
司接受平安财险广西公司的委托对事故原因进行调查并形成一份《调查 报告》,因泛华保险公估有限公司广州分公司是独立于保险合同各方当 事人的第三方机构,且其业务范围包括对保险标的出险后的查勘、检
验、估损理算,而潘成泉等人虽对《调查报告》的内容提出异议,但未提 供证据予以反驳,故本院对该《调查报告》予以采信。该《调查报告》
记载案发时马志新身体无外伤,法医排除他杀的可能,同时马志新有高血 压既往病史,推断为心源性猝死可能性较大。由于马志新的遗体已经火 化,无法通过尸检确定马志新的具体死亡原因,而现有证据不足以认定马 志新系因“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单 独的原因致使身体受到的伤害”导致身故,潘成泉等人主张马志新因意 外伤害事故导致身故的理由不成立。马志新不属于因意外伤害事故导致 身故,故不符合保险合同约定的保险责任范围,平安财险广西公司不应承 担给付保险金的责任。潘成泉等人要求平安财险广西公司给付保险金的 诉讼请求不符合合同约定,对其诉讼请求本院不予支持。
南宁市青秀区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第二十二条 第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判 决如下:
驳回原告潘成泉、潘立忠、潘立军的全部诉讼请求。
潘成泉、潘立忠、潘立军不服一审判决,提出上诉。南宁市中级人 民法院经审理认为:马志新在泡温泉时突然身亡,死亡原因已经排除了他 杀或外伤致死的可能。根据一般社会经验可知,其死亡的可能原因仅为 两种:第一种为因冷热交替或过度疲劳、情绪波动、剧烈运动等原因引 起身体潜在性疾病突然发作或恶化;第二种为因溺水、窒息导致肺功能 衰竭、肾功能衰竭、心脏骤停等。如上文所述,第一种原因导致的死亡 属于疾病性死亡,不在本案保险范围之内,第二种原因属于“外来的、突 发的、非本意的客观事件”,在本案保险范围之内。
马志新死亡之后虽然没有进行尸检,但是尸检并不是确定死亡原因 的唯一方法。首先,湛江市第四人民医院出具的《居民死亡医学证明(推 断)书》,载明马志新“死亡原因”为“猝死”,该推断书载明的“猝
死”显然不是马志新的死亡原因,而仅是马志新死亡的临床表现形态。
但如果是溺水、窒息导致的器官功能性衰竭导致死亡,医疗病例中应当 有相应的记录,推断书上一般也不会将死亡原因写为“猝死” 。其次,泛 华保险公估有限公司广州分公司对事故原因进行调查时,走访了事发现 场,询问了事发现场工作人员、第一时间抢救的医生、湛江市第四人民 医院的治疗医生、处理此次事件的警察,上述事件亲历者、参与者均陈 述马志新是在泡温泉时突然晕倒、昏迷,之后就立刻被拉出水面救治,救 治的过程中出现了测量不到血压、呼吸微弱、心脏跳动微弱等症状,没 有人陈述马志新存在溺水的情形。最后,马志新有高血压既往病史。综 合以上三点,本院认为马志新的死亡原因为“因冷热交替或过度疲劳、
情绪波动、剧烈运动等原因引起身体潜在性疾病突然发作或恶化”已经 具备高度可能性,即马志新为自身潜在性疾病导致死亡,其死亡不在本案 保险范围之内。
南宁市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十条第一款第(一)项、第一百七十五条的规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。 【法官后语】
本案审理的关键在于确认被保险人的死亡是否系遭受意外事故导
致。死亡原因的认定通常会涉及两个方面的问题:首先,在死亡原因并不 是显而易见的情况下,如何合理分配诉讼双方的举证责任,将直接决定案 件的审理结果如何以及公平是否能在个案中得到实现;其次,当双方当事 人均无直接有力的证据对待证事实加以证明,主办法官通常需运用事实 推定的方法,来对案件事实进行判断。
关于举证责任分配的问题,除了法律有明文规定的以外,应根据公平 原则和诚实信用原则,综合当事人的举证能力等因素加以确定。就本案 而言,应遵循如下思考逻辑:第一,受益人、投保人、被保险人的初步举 证责任。根据《保险法》第二十二条第一款的规定,受益人需向保险人 提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证 明和资料,故潘成泉等人应就马志新系因遭受意外伤害事故导致身故死 亡承担初步的举证责任。潘成泉等人拿出被保险人马志新的死亡证明及 火化证等证据,应认为其已提供了初步的证据,但其提供的死亡证明上仅 记载马志新的死亡原因为猝死。第二,保险公司的进一步举证责任。如 果被告平安财险广西公司认为潘成泉等人提供的证据不足以证明马志新 系因意外事故死亡,则须承担进一步的证明责任。被告平安财险广西公 司委托独立的第三方泛华保险公估有限公司广州分公司出具《调查报
告》,证明被保险人马志新有高血压既往病史,推断为心源性猝死可能性 较大,但亦未给出具体死亡原因。由于马志新的遗体已经火化,现有证据 不足以证明马志新死亡系遭受意外事故导致。这就涉及将要讨论的第二 个问题:当双方当事人均无直接的证据对待证事实加以证明,主办法官如 何对被保险人的死亡原因进行判断。
事实推定是按照经验法则从已知的某一基础事实推断另一不明推定 事实的存在,并允许当事人提出反证推翻的一种证据法则。经验法则实 际上是人们在日常生活中感知到的一种事物之间高度盖然性的常态联
系。一旦基础事实得到证明,法官即可根据基础事实直接认定推定事实, 无需再对推定事实加以证明,因此正确运用经验法则进行合理推定,不仅 有利于正确认定案件事实,防止诉讼僵局,而且有利于提高诉讼效率,降 低诉讼成本。
本案中,马志新在泡温泉时突然身亡,根据一般社会经验可知,其死 亡的原因无非两种:第一种为保险公司主张的外部原因引起身体潜在性 疾病突然发作或恶化;第二种为原告方主张的因溺水导致的死亡。原告
潘成泉等人提供的死亡证明上载明死亡原因为猝死,根据经验法则,若是 溺水导致的则医疗病例中应有相关记载,推断书上一般也不会将死亡原 因写为“猝死” 。另外,泛华保险公估有限公司广州分公司对事故原因 进行调查时,经各方走访事故的亲历者及参与者,均无人陈述马志新存在 溺水的情形,且马志新有高血压既往病史,故据此可推定,马志新的死亡 原因为“外部原因引起身体潜在性疾病突然发作或恶化”已经具备高度 可能性。
由于事实推定依据的经验法则本身具有局限性和盖然性的特点,并 不具有绝对排他的必然性,结论并不具有百分之百的真实性,故应允许对 方进行反驳,但本案原告潘成泉等人并未举出有利证据进行反驳,因此应 当认定被保险人马志新的死亡原因并非遭受意外事故导致。
编写人:广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 黄晨熙
