——汪某等诉中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司意外伤害保险 合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
安徽省安庆市中级人民法院（2018）皖08民终1604号民事判决书 2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3. 当事人
原告（被上诉人）：汪某、高小一、高小二
被告（上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公
司（以下简称太平洋寿险公司） 【基本案情】
高甲（系汪某丈夫，高小一、高小二父亲）于2016年11月30日在太 平洋寿险公司为自己投保了名为“祥和幸福保意外伤害保障计划”的个人 人身保险。保险期间为一年或至本合同列明的终止性保险事故发生止， 身故受益人及分配方式为法定，意外伤害身故、残疾的保险金额为32万 元。2017年8月13日，高甲堂兄高乙向公安机关报警，派出所《接处警 情况登记表》载明“经查：报警人的堂弟高甲在经过田埂时不慎跌入下 面的塘里溺水身亡” 。因高甲家属对其系溺水死亡无异议，派出所未进 行死因鉴定，并出具《高甲非正常死亡情况的说明》及《死亡证明》， 《死亡证明》亦载明“因溺水死亡” 。高甲家属按当地风俗对其进行土
葬，太平洋寿险公司于2017年8月15日送达《尸检告知书》，主要内容 为：“我司于2017年8月14日9时接到您关于高甲溺水死亡报案，并派专 员对事故进行勘察核实，因被保险人溺水死亡原因不明… …敬请您及相 关受益人邀请法医或提请司法鉴定机构对其死亡原因进行死因鉴定，并 及时将鉴定结果及相关理赔材料提交给我司。如未能对被保险人进行尸 检而无法确定死亡原因致使我司无法确定保险责任的，我司将依法不承 担本次事故的保险赔偿责任。”高小一、高小二在《尸检告知书》签收 栏加注：“请保险公司通过其他途径确定此次溺水原因，不同意尸检，
我方保留起诉或其他意见。”2018年1月9日，太平洋寿险公司作出《理 赔决定通知书》，以“无意外死亡证明”为由拒绝赔付。为此，三原告向 法院提起诉讼，要求太平洋寿险公司支付保险金320000元并自2017年12 月24日起按月利率5‰的标准赔偿利息损失。太平洋寿险公司认为本案 不属于保险事故，高甲未做尸检，其家属也坚决不同意做尸检，高甲死 亡原因不明。村委会的土葬证明及派出所证明均是依据死者近亲属描述
作出，可信度低。太平洋寿险公司已尽到保险责任和免责条款的提示、 告知义务，原告应承担举证不能的法律后果。
【案件焦点】
高甲是否构成保险合同中的意外伤害死亡。 【法院裁判要旨】
安徽省岳西县人民法院经审理认为：太平洋寿险公司与高甲签订个 人人身保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。该保险合同约
定“对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险 人进行死因鉴定，另一方应当予以配合” 。太平洋寿险公司对异议事项 未按合同约定行使自行鉴定的权利。高甲家属不同意做尸检的意见，仅 是对《尸检告知书》内容的回复，不能仅以此证明其拒不配合鉴定。公 安机关依职权作出的《死亡证明》明确载明“因溺水死亡” ，与《接处警 情况登记表》、多人询问笔录、现场照片、村委会证明等形成相对完整 的证据链，高甲系溺水意外死亡具有高度可能性，为优势证据，可以确 认。高甲死亡是突然的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理 解，应属于保险合同中意外伤害（外来的、突发的、非本意的、非疾病 的客观事件直接致使身体遭受的伤害）的涵摄范畴。太平洋寿险公司认 为不属于意外伤害，应承担相应的举证责任。综上，法院采信高甲系意 外溺水死亡，三原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险 权益，故对三原告主张赔付保险金的请求予以支持。太平洋寿险公司仅 以死因不明为由不履行支付保险金义务，不能成立。因保险合同对迟延 支付保险金的损失有明确约定，故应自作出拒赔决定之日起支付利息。
安徽省岳西县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三
条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中 华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条等规定，作出如 下判决：
一、太平洋寿险公司于本判决生效后十日内支付汪某、高小一、高 小二保险金320000元，并自2018年1月9日起至清偿之日止，按中国人民 银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率支付利息；
二、驳回汪某、高小一、高小二的其他诉讼请求。
太平洋寿险公司不服一审判决，提起上诉。安徽省安庆市中级人民 法院经审理同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
在司法实践中，意外伤害保险合同纠纷审理的难点在于确定损害结 果是否系保险合同中约定的意外伤害所致，尤其是以意外伤害死亡作为 给付保险金条件的情况。未进行死因鉴定时，该如何进行认定？
2004年5月14日，保监会下发《关于印发人身保险条款存在问题示 例的通知》，对意外伤害的释义为“外来的、突发的、非本意的、非疾 病的客观事件直接致使身体遭受的伤害” 。保险合同同时也对一些排除 性情形进行列举，并确定为免责情形。对于意外伤害的定义，采用的是 概括规定加个别列举排除的规范模式， 目前尚没有法律法规对这些要件 的具体内涵和判断方法进行规定，而且鉴于社会生活的多样性，也无法 做到穷尽列举。那么在办案时，该如何进行把握呢？据对意外伤害释义 的文意理解可得出：非本意的、非疾病的，即排除了自杀、疾病所导致 的死亡；外来的、突发的，指的应是非因自身潜在疾病所导致的、突然 发生的、意料之外的。总的来说，在具体案件判断中，排除了疾病导致
的死亡、 自身潜在疾病引起的“猝死” 、 自杀等情形，排除了尽到提示和 说明责任的免责情形，其他原因的应该都可认定为意外伤害死亡。那
么，就具体个案而言，待证事实是已经发生的客观事件，对于过去的、 在一定空间和时间已经发生的事实，只有通过证据加以证明后，才能成 为法律事实。所以，案涉事件到底属不属于意外伤害，应当结合举证规 则来进行认定。
根据一般通用的保险条款及保险合同规定，在进行保险理赔时，保 险受益人或索赔人要举证证明被保险人受损害的事实以及其系意外伤害 所致。由于社会生活的复杂性、多变性，在实践中往往较难证明是否系 意外伤害所致，这也是诸多保险人拒赔的理由。保险法第二十二条第一 款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险 金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与 确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该条款将 保险受益人或索赔人的举证范围限定为“其所能提供的” ，而非苛责提供 完备的，或在客观上不具备证明能力的相关资料。按该条文规定，同时 结合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定的公平 原则，保险受益人或索赔人在提供了其客观上具备的，完成了力所能及 的初步证明义务后，举证责任即转移至保险人。其他案件若类似于本
案，保险合同对举证责任分配进行了约定，“双方均有权提请司法鉴定 机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合” ，未加重合同一 方负担，不违反法律强制性规定，则应对合同双方产生约束力。双方均 应按法律规定和合同约定行使举证质证的权利，承担举证不能的法律后 果。
就本案而言，被保险人高甲是否属于意外伤害死亡应当进行如下两 个层面的分析。一是死亡系溺水所致还是由于其他原因？虽然高甲未进
行死因鉴定，医学上死亡的原因并不确定，但保险受益人或索赔人提供 的公安机关证明已明确载明“因溺水死亡” ，该内容是公安机关依据职权 进行调查、走访后作出的结论性意见，属于行政行为，应予以采信。若 保险公司对此持有异议，则应提出足够推翻的相反证据。否则，抗辩不 能成立。本案中，保险公司提出高甲未做尸检，死亡原因不明，派出所 证明是依据死者近亲属描述作出，可信度低。但其既未按合同约定申请 鉴定，明确高甲在医学上的死因，也未举出其他非因溺水的证据，故法 院对抗辩意见不予采信。二是系主动投水还是失足落水，即是否属于自 杀？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解 释（三）》第二十一条第一款规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝 承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任。”该法条明确规定自 杀的举证责任倒置，即除保险人能够证明被保险人系主动投水（自杀） 外，都应采信系失足落水，属于意外。本案中，保险公司并未对是否属 于自杀进行举证，其应当承担举证不能的后果，故法院采信高甲系失足 落水。综上，通过从证据角度的分析，法院采信高甲系失足落水后溺水 死亡，属于保险合同约定的意外伤害死亡情形。
值得注意的是，保险合同纠纷背后往往涉及双方当事人的巨大利
益，为了防范可能由此引发的法律风险、道德风险，审理意外伤害保险 合同纠纷案件应尽可能进行去道德化判断，注重运用死因鉴定、医学病 历、公安机关证明等专业性、职权性证据，依据法律规定及合同约定的 举证责任进行合理认定，充分发挥保险规避风险的功能，促进整个保险 行业的健康发展。
编写人：安徽省岳西县人民法院 储彬 程雨
