———罗某诉保险焉耆支公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院(2020)新2826民初1153号 民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人 原告：罗某
被告：保险焉耆支公司
【基本案情】
2016年11月14日，杨某在被保险焉者支公司投保了意外伤害保险，由保 险焉者支公司出具了意外伤害保险单。该保险单载明：意外身故、残疾给付每 人保险金额30000元，保险期间共12个月，自2016年11月15日起至2017年 11月14日止，保险合同争议解决方式为诉讼；特别约定：本方案仅适用年龄 在60周岁以上80周岁(含80周岁)以下的身体健康者。该保险附加的《意 外伤害保险条款》第二条第一款约定，保险期间内被保险人道受意外伤害(释 义见第入条第二款),并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列 约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；在保险期间内被保 险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，
保险人按保险金额给付身故保险金，对给付被保险人的保险责任终止；第八条 第二款载明，意外伤害，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为 直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
2016年6月19日，被保险人杨某因故去世，其法定继承人罗甲、罗乙、 罗丙、罗丁将涉案保险权益转让给本案原告罗某。
【案件焦点】
被保险人是因意外死亡还是因疾病死亡。
【法院裁判要旨】
新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院经审理认为：双方签订的意外 伤害保险合同约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观 事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。罗某提交的被保险人杨某死亡 原因的证据是杨某死亡是否构成保险事故的关键。庭审中，原告提交了下列证 据：第一，保险焉書支公司对罗某的询问笔录，证实被保险人杨某去世前与罗 某共同居住。事发当晚，杨某睡着后，罗某也去睡觉了。第二天早上罗某起床 后，发现杨某摔下床、在地上躺着。罗某忙上前去搀扶，发现杨某已无呼吸， 人已死亡，额头部有瘀青，估计是从床上摔到地上时碰的。第二，社区于2016 年11月24日出具证明，证实杨某因不慎摔倒意外去世。第三，派出所于2017 年6月19日出具户口注销证明，证实杨某因不慎摔倒意外去世。第四，派出所 于2017年8月17日出具证明，证实杨某因摔倒死亡为意外。原告提供的上述 证据能够形成完整的证据锁链，证实被保险人杨某系因意外摔倒而死亡，对原 告主张杨某于2016年6月19 H因意外摔倒死亡的事实，予以认定；对原告要 求被告支付保险金30000元的诉讼请求，予以支持。被告辩称被保险人杨某因 疾病死亡，无相关证据加以证实，不予采纳。
新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院依照《中华人民共和国保险 法》第十四条、第十六条第七款，作出如下判决：
保险焉哲支公司在本判决生效之日起十日内日向罗某支付保险金30000元。
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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
【法官后语】
近些年来，公民购买保险的意识越来越高，尤其是财产保险和意外保险， 衍生的问题就是投保人认为己方受到侵害，满足赔偿的标准，于是向保险公司 索赔，但保险公司会以投保人的投保要求不符合合同规定或者证据不足为由， 拒绝赔付。最后，双方只能通过法律手段解决，由法官进行调解，调解不能的， 法官根据双方提供的证据和陈述进行判决。
作为主张诉权的投保人，自然需要准备充足的证据，以此来证明自己受到 的侵害是符合索赔标准的。但提到证据，很少有投保人能够列举出十分充分的 证据，这也是保险合同纠纷中遇到的一种普遍现象。
本案中，原告主张投保人的死亡是意外造成的，并非疾病造成的。因发现 投保人时投保人已经去世，加之逝者后事已处理，投保人并未经过医院方的诊 断，故没有专业机构的直接证据能够指明投保人是意外死亡或疾病死亡。而投 保人到底是意外死亡还是疾病死亡，却是本案争议的焦点，也是判决的关键。
笔者认为，对该种情况，可以结合以下几点情况进行推定。第一，投保人 与保险公司在签订保险合同时，保险公司已经对投保人进行了审查，认为投保 人的身体状况是符合标准的，故双方达成一致，签订了合同，对此，保险公司 在签订合同时是有可预见性的。第二，投保人提供了保险公司的询问笔录、社 区、公安机关的证明，这些证据所指向的都是投保人因为意外摔倒造成的死亡， 这形成了较为完整的证据锁链，社区、公安机关出具的证明虽然没有负责人的 签宇，不符合证据规则的形式要件，但因时间较长，出具证明时的负责人已经 调离原岗，要求负责人签字不切合实际。而仅据此就否定该证据的效力也不符 合审判的要求。第三，该笔保险索赔的费用为30000元，标的较小，考虑到投 保人亲属失去亲人的痛苦以及办理相关丧葬程序的花费，又考虑到投保人购买 保险的初衷和投保人明确处于的较为弱势状态，笔者认为法院支持原告的主张 既有相关法律法规的依撑，也符合社会主义核心价值观的价值导向，在一定程 度上平衡了双方的利益需求。
编写人：新疆维吾尔自治区焉者回族自治县人民法院 单晨
