——汪某诉人保重庆分公司保险合同案【案件基本信息】
1.裁判书字号
重庆市第三中级人民法院(2018)渝03民终209号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):汪某
被告(上诉人):人保重庆分公司 第三人：冯某
【基本案情】
汪某与冯某系夫妻关系。2015年7月16日，冯某给汪某投保了“健康福星增 额(2014)重大疾病保险”。保险期间为2015年7月17日起至被保险人终身。基 本保险金额为30000元。保险费每年3393元，交费期间为10年。保险责任中重大 疾病保险，合同约定共两款，与本案相关的是指被保险人因保险合同生效(或合同 效力恢复)之日起一年后，经保险公司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的 重大疾病。保险合同指的重大疾病包括严重冠心病。对投保人未履行如实告知义务 的处理，合同明确约定人保重庆分公司有权解除合同，但自合同成立之日起超过两 年的，人保重庆分公司不得解除合同，保险事故发生后，人保重庆分公司仍需给付
二、人身保险纠纷 151
保险金。2017年6月8日，汪某突发疾病住院。2017年6月18日出院。汪某的疾 病被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病等。其中，汪某所患冠状动脉粥样硬化性心 脏病属保险合同约定的重大疾病范围。汪某出院后，认为所患冠状动脉粥样硬化性 心脏病属保险合同约定的重大疾病范围，遂请求人保重庆分公司支付保险金。2017 年8月31日，人保重庆分公司以投保人未履行如实告知义务拒绝支付保险金和退 还保险费。2017年10月30日，汪某诉至法院。诉讼中，汪某撤回了要求返还保险 费的诉讼请求。
【案件焦点】
人保重庆分公司是否有权解除保险合同。
【法院裁判要旨】
重庆市涪陵区人民法院经审理认为：案涉保险合同没有法定无效事由，属有 效合同。合同明确约定，合同成立超过两年后合同不得解除合同，保险事故发生 后，人保重庆分公司仍需给付保险金。本案保险合同成立时间是2015年7月16 日，至2017年8月31日合同成立已超过两年，依照合同约定人保重庆分公司不 得解除保险合同，保险事故发生后，仍需支付保险金。依前述约定，即使投保人 有未履行如实告知义务的事实，由于超过解除合同的时限，依约人保重庆分公司 仍应支付保险金。对保险金的数额，合同约定是按基本保险金额×(1+3%×保 单经过整年度)的规则计算，但未对保单经过整年度是按合同生效日起到保险责 任事故发生时止计算，还是按合同生效日起到保险金支付时止计算作出明确约 定，按有利于被保险人解释的规则，认定是按合同生效日起到保险金支付时计 算，确认这里的整年度数为2年，据此计算，人保重庆分公司应支付的保险金为 31800元。对人保重庆分公司是否应向汪某返还保险费的问题，因汪某已撤回该 请求，不予评判。
重庆市涪陵区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第 二款规定，作出如下判决：
人保重庆分公司在判决生效后10日内，支付汪某保险金31800元。
人保重庆分公司不服一审判决，提起上诉。重庆市第三中级人民法院经审理认 为：《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自
152 中国法院2021年度案例 ·保险纠纷
保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保 险金的责任。该条款为我国保险法中的不可抗辩条款，强调了保险人行使解除保险 合同的权利仅限于法律明文规定的期间，否则可抗辩期间经过，该权利即丧失。现 人保重庆分公司于2017年8月31日才明确提出解除合同，已超过两年，根据法律 规定其不得解除合同，保险事故发生后，其仍需支付保险金。
重庆市第三中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第一款第一项规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
该案涉及对我国保险法中的不可抗辩条款如何适用的问题。虽然我国在保险法 中引入不可抗辩条款属于重大进步，但因引入较晚，该条款在我国的发展历史较 短，其规定仍较简单、模糊，尚未形成完善的理论体系，导致在司法实践中对该条 款如何具体适用存在诸多争议。该案对日益增多的保险合同纠纷中如何适用不可抗 辩条款具有一定的参考价值。
1.不可抗辩条款的适用情形
《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权， 自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超 过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付 保险金的责任。”该条款为我国保险法中的不可抗辩条款，强调了保险人行使解除 保险合同的权利仅限于法律明文规定的期间，否则可抗辩期间经过，该权利即丧 失。这其中包括两种情形：一是保险人明知解除事由，可以从知道该解除事由之日 起开始持续的三十天之内行使保险合同解除权；二是无论保险人是否知晓有解除保 险合同的事由发生，从保险合同成立之日起算，一旦超过为期两年的可抗辩期间， 保险人的合同解除权就当然丧失。换言之，保险人必须在法定的两年可抗辩期间 内，积极展开核保工作并行使解除保险合同的权利，否则期间届满，保险人即不能 再对投保人进行任何形式的抗辩，而应依据保险合同的约定，向被保险人或受益人 履行给付保险金的责任。
二、人身保险纠纷 153
2. 抗辩期内发生保险事故的适用问题
(1)截止日如何确定的问题
如投保人在投保时未履行如实告知义务，而保险事故发生在两年抗辩期内，那 么投保人、被保险人、受益人很可能为了获得保险金拖延至两年之后才向保险公司 报案索赔，在此种情况下是否适用不可抗辩条款，将直接影响保险公司是否支付保 险金。从我国保险法不可抗辩条款的规定来看，仅规定了自合同成立之日起超过两 年的，保险人不得解除合同，并未规定是以被保险人事故发生之日、索赔发生之日 抑或保险人作出理赔决定通知之日作为截止日。本案中，保险合同成立时间为2015 年7月16日，汪某发生保险事故及住院时间为2017年6月8日至6月18日，保险 公司抗辩称保险合同解除事项的产生应是从汪某住院治疗期间，但汪某出院后未及 时而是延长到了合同满两年之后才申请索赔，是有意为了适用我国保险法第十六条 的两年不可抗辩条款，如按此认定则加重了其风险责任。故保险法关于两年后不得 解除保险合同应是自保险合同成立之日起至事故发生之日止满两年，本案不能适用 该条款。但是，因现并无法律或司法解释对保险法第十六条中是以是否发生之日还 是索赔发生之日作为截止日，应对格式条款作出不利于提供格式条款一方的解释。 本案中，因二审法院对索赔申请书不予采信，结合交易习惯，应确定本案自保险合 同成立之日(2015年7月16日)起至保险公司作出理赔决定通知之日(2017年8 月31 日)已满两年。
(2)保险人是否明知解除事由的问题
结合本案在卷所有证据，保险公司为招揽业务，在投保前就已知晓汪某所患糖 尿病的事实具有高度可能性，但其仍与之订立保险合同。且即便汪某的保险事故发 生与其不如实告知有关，两年的期间经过之后，保险公司也不能解除合同。因为保 险法第十六条的作用之一就是督促保险人积极进行调查核实，无论期间内是否发生 保险事故，保险人都应当积极调查保险标的的现状，避免投保人利用不可抗辩规避 责任。同时，保险人作为行业交易规则的制定者、保险产品的设计者、保险合同格式 条款的提供者以及经济实力强大的商业实体，更应对所承保的保险标的风险谨慎核 实，恪尽全面调查的义务，否则就必须接受因自身怠于核保而造成的损害后果。
编写人：重庆市第三中级人民法院 李健 张晓霞
