— — 张某诉保险江阴服务部健康保险合同案【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省江阴市人民法院(2019)苏0281民初4234号民事判决书
2.案由：健康保险合同纠纷
3. 当事人 原告：张某
被告：保险江阴服务部
【基本案情】
2018年2月8日，张某与保险江阴服务部签订保险合同，保险计划包括附加一 生保重大疾病保险B 款和轻症疾病保险(B 款),合同生效日为2018年2月8日。 同日，张某签字确认电子投保申请确认书，确认保险江阴服务部履行了告知及明确 说明义务。同日，张某交纳首期保费。
附加一生保重大疾病保险B 款、轻症疾病保险(B 款)加黑加粗约定本附加合 同的等待期是指本附加合同生效(或最后复效)之日起90天内(含第90天)的期 间。如果被保险人在等待期内发病或确诊患有本附加合同约定的任意一种疾病或轻 症疾病，保险江阴服务部不承担保险责任，将无息退回本附加合同实际已交纳的保 险费，同时本附加合同效力终止。但因意外伤害事故引起的疾病或轻症疾病无等待 期；发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况 足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。
2018年5月4日，张某的健康体检报告载明左侧甲状腺结节性质待定。2018 年5月7日，张某至医院进行彩色多普勒B 型超声检查，无相应病历。报告单显
二、人身保险纠纷 155
示：左叶大小38毫米×13毫米×11毫米，上极见5毫米×4毫米的低回声区，超 声提示左侧甲状腺低回声结节。2018年5月17日，张某进行左侧甲状腺部分切除 术，病理检查报告单临床诊断为左甲状腺乳头状癌。
张某认为其并未出现疾病的前兆和异常的身体状况，去医院检查系单位统一组 织的体检，随后的复查也是因为体检后建议进一步复查。故张某的情况并不属于在 投保生效90天内发病的情况，保险江阴服务部不能以此拒赔。保险江阴服务部认 为张某于2018年5月7日体检时发现有甲状腺结节性质待定，发病时间在保险合 同约定的等待期内，所以不应承担理赔的责任，请求驳回张某的诉请。
【案件焦点】
保险等待期内发生保险事故，保险人是否应理赔。
【法院裁判要旨】
江苏省江阴市人民法院经审理认为：张某与保险江阴服务部签订的保险合同合 法有效，保险江阴服务部应按约承担理赔责任。根据张某与保险江阴服务部签订的 保险合同约定，发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常 的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。虽然甲 状腺结节并不必然发展为甲状腺乳头状癌，但是张某于2018年5月4日体检发现 患有左侧甲状腺结节性质待定，2018年5月7日进行彩色多普勒B 型超声检查为左 侧甲状腺低回声结节，2018年5月17日进行左侧甲状腺部分切除术，化验确诊为 左甲状腺乳头状癌，可以判断张某于2018年5月4日体检、2018年5月7日检查 时已经出现足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗的疾病前兆或异 常身体状况，符合等待期条款关于发病的约定，故对张某要求保险江阴服务部理赔 重大疾病保险和轻疾保险的诉讼请求依法不予支持。
江苏省江阴市人民法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条， 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回张某的全部诉讼请求。
【法官后语】
一方面，投保人与保险人在保险知识储备上存在差异，且保险人提供的保险合
156 中国法院2021年度案例 ·保险纠纷
同基本上为格式文本，投保人的选择权在于所投险种，并不能自由更改合同条款。 在订立合同时，投保人意思表达能力受限，处于劣势地位，故我国保险法要求保险 人对免除其责任的条款进行提示和明确说明。另一方面，投保人投保时，保险人无 法查清被保险人、被保险人标的的具体状态，投保人、被保险人、受益人可能利用 信息优势实施欺诈行为，损害保险人的利益。保险合同亦是合同的一种，理应遵守 合同法的诚实信用及意思自治原则，因此在处理保险合同纠纷时，固然应侧重保护 投保人、被保险人的切身利益，但不能过犹不及，更不能为此破坏诚实信用和意思 自治原则。
保险等待期是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也 不能获得保险赔偿，目的是防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获赔 的行为。保险等待期可以平衡投保人与保险人之间的权利义务，是保险人为了防止 骗保而打造的一种自我保护功能，因此保险人在疾病险中设置保险等待期条款具有 合理性，未免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的或排除 投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，该条款对投保人具有约束力，并 不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的条款无效情形。但保险等待期条 款系免除保险人责任的条款，应按《中华人民共和国保险法》第十七条规定对该条 款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。
本案中，甲状腺结节是临床常见的病症，症状不明显，大多数属于良性结节， 恶性病变虽不常见，但性质难以鉴别。该疾病的特点导致人们在日常生活中并不能 及时发现，往往是在体检后才能诊断出来，张某很可能在投保时确实不知道其患有 甲状腺结节或甲状腺乳头状癌。张某在保险等待期内诊断出其患有甲状腺结节，并 在保险等待期过去几天后确诊为甲状腺乳头状癌，其可能在诊断出甲状腺结节前未 出现疾病的症状，但不能据此认定其未发病，而是应该根据保险合同中对于发病释 义的约定来确定其是否在保险等待期内发病。根据保险合同对于发病的释义，张某 在保险等待期内诊断出甲状腺结节，足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊 断、治疗或护理，应认定为甲状腺乳头状癌发病，保险人可以免赔。
编写人：江苏省江阴市人民法院陈艳红刘晓成
