姜某诉保险公司健康保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院(2022)京74民终222号民事判决书
2. 案由：健康保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):姜某
被告(被上诉人):保险公司

【基本案情】
2020年4月30日，姜某在保险公司处投保了重大疾病保险，基本保险金 额为500000元，姜某已累计缴纳19070元保费。2021年6月8日，姜某被诊断 患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。2021年7月15日保险公司向姜某送 达理赔决定通知书，决定不予给付保险金、不予豁免保险费，并单方解除了保 险合同。
【案件焦点】
姜某投保时是否履行了如实告知义务，保险公司应否承担保险责任。
【法院裁判要旨】
北京市顺义区人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国保险法》第五 条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六




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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷


条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问 的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实 告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有 权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生 的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
本案中保险公司是否有权解除保险合同需要考虑两个方面问题：一是投保 人是否因故意或重大过失违反如实告知义务；二是投保人未如实告知是否足以 影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。
第一，涉诉电子投保单中健康、财务及其他告知事项中明细询问“您是否 曾经有下列症状、曾保险公司知患有下列疾病或接受治疗，如是请详细说明 ……D消化系统疾病：脂肪肝……I 甲状腺疾病：如甲状腺结节”,该问题表述 清晰，不存在概括性或者含义不清的情况。姜某于2020年4月投保，其于2018 年、2019年体检报告中均查出患有甲状腺双叶结节、重度脂肪肝，但是对上述 问题均选择否，明显存在未如实告知的情形。第二，关于甲状腺双叶结节、重 度脂肪肝与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间的关联。上述病症均属于轻 症，因保险公司核保具有专业性，其险种设计对各种疾病因素的考量具有复杂 性。姜某庭审中也认可如果勾选为“是”,则投保无法继续进行。至于姜某所 称的甲状腺双叶结节、重度脂肪肝与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间没 有因果关系的理由，均不能消减因其故意违反如实告知义务所应承担的不利法 律后果。
北京市顺义区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条 之规定，判决如下：
驳回姜某的全部诉讼请求。
姜某不服一审判决，提起上诉。
北京市第三中级人民法院同意一审法院的裁判意见，判决驳回上诉，维持 原判。




二、人身保险合同纠纷 207

【法官后语】
本案中保险公司双方的争议焦点为姜某投保时是否故意未履行如实告知义 务，该事实认定规则直接影响到本案最终的判决走向。消费者履行如实告知健 康状况的义务与保险销售员应尽到询问提示的义务之间如何平衡，是解决该类 健康保险合同纠纷案件的重要理论与司法实践问题。
近年来，随着公民对自身健康状况更为关注，人身保险产品层出不穷。现 实生活中，部分保险行业的销售人员为提高自身销售业绩，多出现误导宣传情 形，例如，个别保险销售人员以如实告知健康状况将面临增加保费、拒绝承保 等为由，诱导保险消费者隐瞒真实的健康状况直接投保。或者销售人员未对消 费者尽到提示与询问义务，在发生保险事故后，保险公司拒绝理赔，并导致纠 纷，使得消费者自身权益受到损害。另外，还有一些较普遍发生的现实情况， 例如，保险公司的内部人员，依靠内部消息的职务便利，得以让亲朋好友购买 到优质理赔项目的保险产品，从而获得高额理赔款，牟取暴利。本案的典型意 义在于：
第一，强化对保险消费者如实告知健康状况的诚信义务。如实告知是保险 消费者的法定义务。《中华人民共和国保险法》规定，订立保险合同，保险人 就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保 人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的，保险人按照规定条件有权解除合同。保险消费者履行 如实告知义务，既遵循了相关法律规定，也能够避免因未如实告知出现理赔纠 纷。实践中，国家有关部门曾多次提示保险消费者，在购买人身保险产品时， 请如实告知健康状况，不轻信销售误导，避免在发生保险事故后出现理赔纠纷， 以维护自身合法权益。在具体操作上，针对如实回答健康状况的询问，保险机 构主要采用问卷勾选方式询问被保险人健康状况。此时，保险消费者需要客观 地填写健康状况问卷，如确因时间久远等记不清某些健康情况，也应当及时查 询体检报告、就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料，以此避免因健康状况告知 不准确影响保险合同的效力，而不能一边倒地过分加重保险公司的询问提示




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义务。
第二，规范保险从业人员的诚信投保行为。本案姜某与其姐姐均为保险公 司的工作人员，姜某在保险公司投诉部门工作，身份更为典型特殊。经了解： 除了本案保险产品，其在案涉保险公司和其他保险公司购买的保险都因本案疾 病理赔。姜某作为在保险公司投诉部门工作的人员，每天能够接触到各个类型 的保险纠纷，理应更清楚在投保过程中可能存在的风险和盲区，这些情形在其 本人投保时更应当予以慎重考量。本案中，姜某称投保过程是直接点击链接进 行网页操作，如果点“是”将无法操作下一步，所以其明显未就每一项健康询 问审慎阅读，从而导致无法作出客观准确的回答。基于姜某的特殊身份，更应 加重其诚信告知的义务，如此才能准确理解《中华人民共和国保险法》第十六 条的立法精神。
编写人：北京市顺义区人民法院张若欣