李某某诉某保险公司深圳分公司保险案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
云南省昆明市五华区人民法院(2022)云0102民初10523号民事判决书 2.案由：保险纠纷
3.当事人
原告：李某某
被告：某保险公司深圳分公司

【基本案情】
原告在产前检查时应医院建议购买了无创产前基因检测医疗保险，并与被 告签订了知情同意书。检测后，结果显示为低风险。婴儿出生后，因重症肺炎、 低氧血症、混合性酸碱平衡失调等多达11种症状住院。经医院委托送检，结果 显示婴儿存在多达3处染色体异常，该结果与婴儿表型较吻合。原告据此向被 告索赔无果，遂诉至法院请求判令：1.被告立即向原告支付保险赔偿金40万 元；2.被告承担本案之诉讼费用。
被告某保险公司深圳分公司辩称：原告签署的知情同意书已列明承保的染 色体区段，李某涵检测出的3个区段染色体异常不在承保范围内，不属于保险 责任，请求驳回。
法院经审理查明，2020年3月，李某某在孕检过程中接受了胎儿染色体异 常无创产前基因检测，并签字确认知晓检测范围(包含“17p13.3 重复综合征




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中国法院2024年度案例 ·金融纠纷


8Mb”)。 同日，李某某签字确认了知情同意书，该同意书载明由××基因作为 投保人在被告处为受检者办理投保手续并交纳保险费用。若检测结果为低风险， 但受检者的婴儿出生后一年内经二级及以上医院专科医生明确诊断患有检测范 围内疾病，由被告依约给付受检者保险金40万元。检测后，结果显示88种缺 失/重复综合征检测区域及精度范围内未检测出异常，为低风险。2020年8月， 李某某的儿子李某涵出生。2021年6月，李某涵因生长发育迟缓(中度)、佝 偻病(初期)等临床表现至其他医院就诊，并由医院委托医学检验所对其进行 全外显子基因分析，结果显示为“与患者表型较吻合，但治病证据不充分，不 排除其发病可能的变异”。另，北京海思特医学检验实验室出具的报告显示： 李某涵17p13.3 区带的染色体异常，异常类型为缺失，异常大小为1.02Mb, 临 床意义为可能致病性改变[临床主要表现为无脑回畸形、小头畸形、面部畸形 (前额突出、眼距过宽、睑裂上斜、朝天鼻等)、心脏畸形、生长迟缓、智力缺 陷、癫痫及脑电图异常等]。李某某据此向某保险公司深圳分公司索赔无果后， 遂诉至本院。
【案件焦点】
李某某之子李某涵检出的染色体异常是否属于约定保险范围?
【法院裁判要旨】
云南省昆明市五华区人民法院经审理认为：本案保险系由××基因投保，鉴 于投保人与保险人之间存在胎儿染色体异常无创产前基因检测的合作关系，其 投保目的应是为受检孕妇的检测服务提供保险保障。为此，××基因与被告之间 签订的《保险合作协议》应作为涉案保险的一部分，该协议保险方案明确载 明包含88种染色体缺失/重复综合征在内的检测结果为低风险或阴性的受检 者，其胎儿在出生后一年内经县级及以上医院专科医生明确诊断患有88种染 色体缺失/重复综合征，保险人即根据《阳光关爱母婴平安团体特定疾病保险 条款》给付受检者特定疾病保险金人民币40万元，上述条款也被纳入被保险 人李某某签字确认的知情同意书的保险责任范围中。现原告李某某的检测结




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果均为低风险，其子(李某涵)在出生后被诊断出包含于88种染色体检测 范围内的17p13.3 染色体异常(异常类型为缺失，异常大小为1.02Mb), 符 合保险责任情形，构成保险事故，被告作为保险人应向原告李某某赔付40万 元。至于被告提出案涉17p13.3 染色体仅能检测重复，不能检测缺失，且检 测区段大小为8Mb, 与本案检测异常的区段大小1.02Mb不符，超出保险责 任范围的抗辩，本院认为，按照常理，检测基因是否重复的前提为确认该基 因是否存在，仅能检测重复，无法检测缺失有悖常理，且双方均无法举证证 明告知书中载明的检测区段大小8Mb是否包含异常区段1.02Mb的情况下，
根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保 险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理 解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作 出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，本院对被告的该项抗辩依法不予 支持。
判决如下：
被告在本判决生效之日起十日内赔付原告保险金40万元。如果未按本判决 指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二 百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
减半收取的案件受理费3650元，由被告负担。

【法官后语】
一 、背景意义
随着二胎、三胎时代的到来，生育逐渐趋于高龄化，无创产前基因检测成 为越来越多孕期女性的选择。巨大的需求带来巨大的市场，在商业利益的驱动 下，无创产前基因检测的保险捆绑销售已成为行业常态，由此引发的纠纷、矛 盾日益凸显。
二 、受检者在保险合同中法律地位
本案涉及的无创产前基因检测保险类似于团体保险。有区别的地方在于， 团体保险通常由单位出资，单位员工属于纯受利益的个体，而无创产前基因检




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测的保险费用形式上虽由基因公司支付，但实际支付主体却值得深究。毕竟， 从基因公司庞大的现金流中，受检者向其支付的检测费中是否包含保险费用难 以厘定。如若保险费用出自受检者，从实体权利义务的内容分析，基因公司仅 为名义投保人，属代为投保性质，不承担合同义务，作为被保险人的受检者才 是真正的投保人。综合考量此类保险的投保目的、运营模式等因素，笔者认为 更应认定受检者为实际的投保人。
三、受检者在基因领域的认知局限
此类保险的实际投保人若为受检者，根据《中华人民共和国保险法》第十 七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当 在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对 该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确 说明的，该条款不产生效力”之规定，保险公司对免责的保险范围负有提示说 明义务。但在现实情况中，形式上的投保人是基因公司，其作为专业检测公司， 对于保险范围即检测范围、精度等内容必然十分了解，更有可能是保险范围的 制定者，提示说明对其来说并不必要。相反，对于受检者而言，基因检测是专 业性很强的复杂领域，医生的简单说明尚且难以了解皮毛，更何况是细致到区 段、点带、基因重复与缺失等专业术语。由此，受检者在基因领域的认知局限， 造成了其在合同签订时的弱势地位。
四 、有利于被保险人解释原则的运用
如前文所述，在此类案件中，受检者的法律地位难以认定，签订合同时处 于弱势地位，无论从法理、情理还是社会效果的角度出发，都应当结合多种因 素谨慎考虑，而不是片面的、机械化的认定保险责任。本案中，从形式上看， 受检者作为被保险人，保险公司对其并无提示说明义务，受检者对保险范围可 谓是不知所以甚至是一无所知，在保险公司以此为由抗辩的情况下，若受检者 因此败诉，法律效果、社会效果及价值评判均有缺失。反之，依照《中华人民 共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险 人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予




八、保险纠纷 229

以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利 于被保险人和受益人的解释”之规定，以不具备基因专业知识的普通人的认知 标准对条款作出有利于受检者的解释，更为妥当。
编写人：云南省昆明市五华区人民法院何雅蓉