吴某某等诉中国某某财产保险股份有限公司 重庆分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
重庆市第一中级人民法院(2022)渝01民终8278号民事裁定书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人)吴某某、黄某甲、黄某乙、张某某
被告(上诉人):中国某某财产保险股份有限公司重庆分公司(以下简称 某某财险重庆分公司)
【基本案情】
2021年3月6日，案外人重庆某某汽车运输有限公司(以下简称某菜汽车 运输公司)为其所属渝B×xx×x货车某某财险重庆分公司投保了某某驾乘意外 伤害保险，保险期为2021年3月26日至2022年3月25日，被保险人为驾驶或 乘坐该车的人员及被保险人人数2人，意外伤害身故保险金额为10万元。《非 车保险保险单》特别约定第2条(2)约定，保险责任仅限于道路交通事故， 出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。《某某产险驾乘意外 伤害保险条款》第五条约定，被保险人在保险期间内因驾驶保险单载明的机动 车辆，在行使过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换 胎等)的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日
八、保险纠纷 221
内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。2021年7月 22日，被保险人黄某丙驾驶货车到案外人刘某某的木料加工场内为其运送木 料，装完货物后出发前，黄某丙在给车辆木料盖油布时不慎从车辆摔倒至地面， 后经医院抢救无效死亡。某某财险重庆分公司于2021年9月22日出具《拒赔 通知书》,认为案涉事故非保单约定的保障范围，并作出不予给付保险金的决 定。另查明，四原告为黄某丙的全部法定第一顺序继承人，认为被保险人黄某 丙在出发以前给车上木料盖油布是为了维护车辆继续安全运行，其身故属于保 险合同约定的理赔范围，某某财险重庆分公司拒赔缺乏依据，遂请求法院判令 某某财险重庆分公司向四原告支付意外伤害身故保险金10万元。某某财险重庆 分公司未作答辩。
【案件焦点】
某某财险重庆分公司应否向四原告支付意外伤害身故保险金10万元。
【法院裁判要旨】
重庆市江北区人民法院经审理认为：1.根据《某某产险驾乘意外伤害保险 条款》约定，被保险人在保险期间内因驾驶保险单载明的机动车辆，在行使过 程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎等)的临时停 放过程中遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故 的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。即保险条款将被保险的车辆 行驶及为继续运行的维护等情况均纳入保险范围。虽然《非车保险保险单》特 别约定“保险责任仅限于道路交通事故”,但该内容并未在保险条款中予以明 确约定，二者并不一致，应从有利于被保险人的角度解释，即被保险人黄某丙 在驾驶车辆到达目的地后装货盖油布的行为，应认定为黄某丙为维护车辆继续 运行的行为，其从车上不慎摔倒至地面并致重型颅脑损伤，经医院抢救无效死 亡，属于在维护车辆继续运行过程中遭受的意外事故。2.受益人称某某财险重 庆分公司未对《非车保险保险单》特别约定第2条第(2)款约定不同于《某 某产险驾乘意外伤害保险条款》第五条约定之处进行提示和说明，前者约定因
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中国法院2024年度案例 ·金融纠纷
某某财险重庆分公司未作提示和说明而无效。因对被保险人和受益人而言，前 者约定的条件更加严格，某某财险重庆分公司应当对《非车保险保险单》特别 约定第2条第(2)款作提示和说明，现无证据表明某某财险重庆分公司对该 条款尽到了详细说明义务，故本院对吴某某、黄某甲、黄某乙、张某某的该意 见予以采纳。综上，被保险人黄某丙所受意外事故应属于保险公司承担保险责 任的理赔范围，同时本案不存在其他保险合同的免责事由，且在被保险人未指 定身故保险金受益人的情况下，原告吴某某、黄某甲、黄某乙、张某某作为被 保险人黄某丙的第一顺位法定继承人，其主张保险公司支付被保险人黄某丙的 身故保险金10万元，符合合同约定及法律规定。
重庆市江北区人民法院判决如下：
被告某某财险重庆分公司于本判决生效之日起十日内向原告吴某某、黄某 甲、黄某乙、张某某支付意外伤害身故保险金10万元。
某某财险重庆分公司不服一审判决，提出上诉。二审中，某某财险重庆分 公司提出撤回上诉的请求，重庆市第一中级人民法院认为该撤回上诉的请求不 违反法律规定，予以准许。
重庆市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十 条之规定，裁定如下：
准许某某财险重庆分公司撤回上诉。
【法官后语】
不利解释原则的适用前提是保险当事人就同一保险格式条款的含义产生了 分歧且存在两种以上的合理解释。特别约定条款原则属于保险双方协商作出的 约定，不属于格式条款，应优先于保险格式合同条款。但现实中一些保险公司 经营不规范，特别约定内容并非双方协商的结果，特别约定如何定性，非格式 条款与格式条款不一致如何取舍等问题，直接关系到被保险人能否获得保险 赔付。
一 、特别约定条款是否当然为格式条款
保险经纪人员与投保人签订保险合同时，会根据被保险人的具体情况，对
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保险条款内容进行变更或补充，此时针对这种具体情况达成的约定通常记载于 保险单或其他保险凭证的“特别约定”中。出险后，投保人/被保险人对该特 别约定内容及效力不予认可，纠纷由此而生。
非格式条款在保险单或其他保险凭证上常以“特别约定”条款的面目出 现，既然称之为特别约定，应当是缔约双方当事人经过磋商后特别作出的约定。 然而，司法实践中，特别约定的内容并非全部都是经磋商后达成的一致意见， 如果对特别约定当然认定为非格式条款，可能存在保险人以特别约定之名行免 责实而损害被保险人利益的情况。由于特别约定强调磋商的结果，因此对特别 约定原则定性为非格式合同条款，但针对保险人利用特别约定系非格式条款而 规避责任的情形时，宜进行穿透式审查。
二、特别约定与格式条款不一致的认定问题
保险公司可以凭借其优势地位或利用消费者不了解情况等，将不公平的内 容以非格式条款的方式载入特别约定，因此，即便以前的《中华人民共和国合 同法》第四十一条后半段以及当前的《中华人民共和国民法典》第四百九十八 条后半段均规定“格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”, 法院不宜机械适用前述规定直接确认特别约定即非格式条款，并进而认定非格 式条款有效，此种认定显然违背立法目的。在个案审理中，法官应采限缩解释 的方式进行平衡，对《合同法》第四十一条后段设定但书，确认非格式条款明 显不利于消费者并与格式条款不一致时，认定格式条款有效，而非格式条款无 效。当然，如果特别约定条款是真实的双方协商的结果，且投保人充分了解并 知晓相应后果，后果又对被保险人并不过分不利，仍然可以认定特别约定有效 并优先。
三、非格式条款与格式条款不一致，以非格式条款为准的适用前提条件
非格式条款多存在于保险单等特别约定中，但并非所有的特别约定都为非 格式条款。当认定特别约定的内容并非协商的结果，无法体现投保人的真实意 思，且与保险合同格式条款冲突时，则不能以“格式条款和非格式条款不一致 的，应当采用非格式条款”的规定进行认定。该规定的适用需同时满足以下两
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个前提条件。
第一，非格式条款体现投保人的真实意思表示。一般而言，特别约定是双 方当事人经磋商后达成的约定，应当最能体现当事人的真实意思表示，也正因 如此，特别约定条款才具有了优于其他条款的效力之正当性基础。但实践中， 特别约定成了一些保险公司规避己方责任、限制被保险人权利等的方式，特别 约定不能真实反映双方磋商的结果。特别约定应当忠实反映保险双方当事人磋 商的结果，如果投保人或被保险人不认可特别约定内容，保险公司应当举证证 明特别约定是双方协商的结果，或者至少征得投保人的同意。此处的征得同意， 并不能以投保人在保险单或其他保险凭证上签章来倒推，而需举出其他证据明 确证明特别约定是双方协商的结果，或者举出保险公司对该特别约定改变保险 条款内容及产生的后果明确告知投保人并进行详细说明的证据。否则这种特别 约定有名无实，无法体现投保人的真实意思表示。既然不是投保人的真实意思 表示，也不是保险合同的内容，自然对投保人不发生法律效力，也自然不能适 用特别约定即非格式条款，依据“格式条款和非格式条款不一致的，应当采用 非格式条款”的规定进行认定。因此，当特别约定内容是双方磋商的结果，才 能认定为非格式条款，才符合适用“格式条款和非格式条款不一致的，应当采 用非格式条款”的条件。
第二，非格式条款与格式条款实质冲突。不能机械理解非格式条款与格式 条款不一致时，一律适用非格式条款优先。非格式条款与格式条款不一致，只 有在两者有实质冲突，必须作出取舍时，才能适用优先采用非格式条款。如果 特别约定限缩了保险条款的内容，限缩后的内容对投保人不利，但保险公司并 不能证明系经双方特别磋商达成的意见，或者不能证明限缩的系投保人为减少 保费等，则违反了第一个前提条件，即不能认定特别约定系投保人的真实意思 表示，该特别约定无效，当然不能认定二者同时适用，仅能适用对投保人有利 的保险条款。
编写人：重庆市江北区人民法院邓忠明
