——梁某甲诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广西壮族自治区梧州市中级人民法院(2022)桂04民终880号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):梁某甲
被告(被上诉人):保险公司
二、人身保险合同纠纷 225
【基本案情】
2018年9月27日，梁某甲为其丈夫黄某甲向保险公司投保“×x保险”,被 投保人为黄某甲，受益人为梁某甲，基本保险金额10万元，保险期限自2018 年9月28日0时起至2048年9月27日24时止。2021年11月15日，黄某甲在 家中因呼吸循环衰竭死亡。梁某甲向保险公司申请给付保险金，保险公司仅给 付梁某甲保险金19600元，梁某甲认为保险公司还需赔付80400元，遂向法院 起诉成讼。
【案件焦点】
被保险人黄某甲的死亡是否属于保险合同约定的“意外身故”,是否符合 保险合同约定的赔付条件。
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院经审理认为：梁某甲与保险公司之 间签订的人身保险合同系双方自愿达成的合意行为，内容不违反法律法规的强 制性规定，应属合法有效，双方理应严格遵照履行。梁某甲已向保险公司缴纳 了保险费，保险公司应按合同的约定履行保险责任。保险公司认为被保险人的 死亡不构成保险合同约定的意外伤害，不应给付意外身故保险金。对此，法院 认为，保险合同约定的意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的 客观事件直接致使身体受到的伤害，本案某医院的出诊工单虽然记载被保险人 的主诉症状为“酒精中毒?”,但被保险人喝酒后回家休息，被家属发现时已经 昏迷不醒，医生到达现场时其已意识丧失、未触及大动脉搏动，无自主心跳呼 吸，瞳孔散大固定，对光反射消失，经医生抢救后宣布死亡，同时诊断其疾病 为急性中毒。本案在没有证据佐证是其他原因导致被保险人急性中毒的情况下， 可以认定为酒精中毒。饮酒过量有害身体健康属生活常识，被保险人作为完全 民事行为能力人，对能否喝酒、喝酒量的多少应当能够进行主观选择、控制， 因此其喝酒行为本身不符合保险合同意外伤害定义的外来的、突发的和非本意 的因素，不属于意外伤害。在被保险人喝酒后回家休息至死亡过程中，梁某甲
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
并无证据证明存在外部因素的介入导致被保险人死亡，故被保险人喝酒后急性 中毒死亡不属于意外身故，非案涉保险合同意外伤害的保险责任范围。保险公 司向梁某甲按已支付的保险费×140%赔付身故保险金，已履行合同约定的保险 责任。梁某甲主张保险公司尚应支付意外身故保险金80400元，不符合双方合 同的约定，保险公司抗辩意见合理有据，法院予以采纳，保险公司不需支付梁 某甲意外身故保险金80400元。
广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院依照《中华人民共和国民法典》第 四百六十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解 释》第九十条规定，判决如下：
驳回梁某甲的诉讼请求。
梁某甲不服一审判决，提起上诉。
广西壮族自治区梧州市中级人民法院经审理认为：本案的争议关键焦点在 于被保险人黄某甲的死亡是否属于保险合同约定的“意外身故”。
对于黄某甲的死亡是否属酒精中毒死亡的问题，就本案在案的证据，某医 院出诊工单上记载主诉症状为“酒精中毒?”,并作出疾病分类为急性中毒；居 民死亡医学证明(推断)书记载的死亡原因为呼吸循环衰竭，原判认定为酒精 中毒死亡在证据上虽有一定的欠缺，但在保险事故发生后，保险受益人即梁某 甲并未在约定的时间内通知保险公司，以致保险公司无法对被保险人的死因进 行医学鉴定，且梁某甲也无法举证被保险人死于其他意外事故的证据，故应由 梁某甲承担举证不能的法律后果。综上，原判认定被保险人的死亡不属于保险 合同约定的“意外身故”是正确的，法院予以支持。
广西壮族自治区梧州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
被保险人死亡原因不明，受益人未在第一时间报案致使不具备尸检条件的， 受益人对被保险人死亡属于意外承担举证责任。投保人、被保险人或者受益人
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知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知， 致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部 分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道 或者应当及时知道保险事故发生的除外。
本案诉辩双方的争议焦点是：被保险人的死亡原因是否属保险合同约定的 “意外伤害”?而围绕该争议焦点，被保险人的死亡原因的举证责任由谁承担?
一般而言，民事案件的举证原则遵循“谁主张，谁举证”,但是保险合同 作为最大诚信合同却对保险人提出了更高的要求。《中华人民共和国保险法》 第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保 险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认 保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约 定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人 或者受益人补充提供。该规定虽要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证 明和资料的义务，但并未规定投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料 须达到足以确定保险事故原因的程度，也就是说，在不能证明保险事故原因时， 法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。本案中，受益人在 理赔时已提交了出诊工单、居民死亡医学证明(推断)书证明材料，已履行了 初步举证义务。
根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者 受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及 时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法 确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经 及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案中，梁某甲在诉状中称 被保险人是在家中因呼吸循环衰竭死亡，而梁某甲提供的出诊工单记载被保险 人的死亡原因为“酒精中毒?”,由此可知，被保险人死亡的原因不能排除自身 因素导致，而自身因素导致并不属于保险合同中约定的“意外事故”范畴。且 被保险人的死亡时间为2021年11月15日，保险条款约定，被保险人、受益人
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应在知道保险事故后10日内通知保险公司，但受益人即梁某甲在通知保险人即 保险公司时，已超出约定的期限，导致保险人无法查证保险事故的性质和原因， 该结果是由受益人故意或因重大过失未能及时履行通知义务导致的，因此保险 人有权在无法确认事故性质的情况下不承担给付保险金的责任。
通过本案，我们发现在处理人身保险合同理赔案件时，对保险人处理理赔 的时效性及证据的搜集能力都有了更高的要求，同时相对于广大保险消费者而 言，在发生保险事故后需尽快按保险条款约定的期限内向保险人进行通知、报 案，避免因未能及时报案导致保险事故性质认定不清而无法取得保险金。
编写人：广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院钟秋娜
