——孙某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院(2022)京74民终43号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告(上诉人):孙某
被告(被上诉人):保险公司
【基本案情】
2019年5月15日，孙某向保险公司申请投保。《电子投保单》所附“被保 险人健康及生活习惯告知”第3项“被保险人是否目前患有或曾经患有下列疾
病或症状：A. … … 甲状腺疾病? B. 被保险人是否近一年有新发或以往既有以 下症状?反复头痛或眩晕、晕厥……”勾选为“否”。《电子投保单》所附投保 人、被保险人/法定监护人声明及确认：“1.我已认真阅读并理解了投保须知； 2.我了解保险公司将根据投保单的内容对我的投保申请进行核保，我声明对投 保单中各项信息的填写和各种问题的回答及告知、申报事项均正确、真实。”
关于投保流程，保险公司称，孙某通过某网络平台进行投保，该平台是第 三方平台，投保人需登录，填写个人信息，填写被保险人生活习惯告知，同时 下面会有特别提示标红的字体，提示投保人应当如实告知，保险公司核实投保 人身份及银行信息，后续提示人身保险免责的条款需投保人阅读，不阅读进行
220
中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
不了下一步操作。
同日，保险公司向孙某签发《保险单》。该保险单载明：投保人与被保险 人均为孙某，险种名称某重大疾病保险，保险合同生效日为2019年5月15日。 《保险单》特别提示部分载明：保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条 款，请仔细阅读并理解保险条款的全部内容，特别是免除保险责任的保险条款。 《保险单》所附《某重大疾病保险合同条款》第17条约定：“我们就您和被保 险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履 行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费 率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解 除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果 您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本 合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当无息退还 您已经缴纳的保险费。”保险条款释义部分第8条约定：“合同所称重大疾病， 仅指下列疾病之一：(1)恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制地增长和扩散，浸润 和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的 疾病…… ”
2019年5月15日至2021年5月15日，孙某已交纳3期保险费，每期1480 元。2021年1月11日至1月15日，孙某前往甲医院住院治疗，诊断为：甲状 腺恶性肿瘤。2021年7月7日，孙某向保险公司申请理赔，2021年8月3日， 保险公司作出《理赔决定通知书》,告知孙某，保险公司将不承担保险责任。
【案件焦点】
1.保险公司能否行使案涉保险合同的解除权；2.孙某关于保险公司在未行 使合同解除权的情况下不能拒绝赔付的理由是否能得到支持，保险公司应否承 担案涉保险责任；3.保险公司应否向孙某返还1480元保险费，孙某关于保险 金逾期利息的主张是否应该支持。
二、人身保险合同纠纷 221
【法院裁判要旨】
北京市西城区人民法院经审理认为：《中华人民共和国保险法》第十六条 明确了投保人的如实告知义务。本案中，孙某在投保时，明知自己体检结果中 有甲状腺结节，且该结节的性质待定，但在填写投保单时隐瞒上述疾病，作出 不实陈述，且根据法院已经查明的事实，孙某在同时期向多家保险公司投保类 似保险，法院认为孙某存在带病投保、故意不履行如实告知义务之嫌，已足以 影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。现保险公司同意退还孙某交 纳的保险费，法院不持异议。
北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华 人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、确认孙某与保险公司签订的《保险合同》解除；
二 、保险公司于本判决生效之日起十日内退还孙某保险费1480元；
三、驳回孙某其他诉讼请求。
孙某不服一审判决，提起上诉。 北京金融法院经审理认为：
关于争议焦点一，《中华人民共和国保险法》规定的合同解除权，自保险 人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给 付保险金的责任。投保人应当向保险人如实告知保险标的、被保险人的有关情 况，发生保险事故后投保人或被保险人等保险相对人应当及时通知保险人。本 案中，其一，孙某投保时未向保险公司履行如实告知义务，有违诚实信用原则。 其二，孙某所患疾病确系案涉保险合同承保范围，且现有证据无法证明孙某在 投保前已经患有该病，因此属于保险事故，但该保险事故在保险合同成立后二 年内发生，孙某明知其已经确诊并进行了治疗，在无其他合理事由的情况下， 延至2021年7月7日向保险公司申请理赔，存在未及时告知情形，违反了法律 规定和合同的约定，其拖延理赔的主观故意行为客观上直接妨碍保险公司及时 依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定行使案涉保险合同的解
222
中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
除权，亦有违诚实信用原则。综上，投保人或被保险人除在订立保险合同阶段 外，于发生保险事故后的申请理赔阶段，再次实施有违诚实信用原则的行为以 妨碍保险人合同解除权的及时行使，系主动打破法律所设置的衡平状态，此时， 赋予保险人合同解除权更为符合立法精神和公平原则。
关于争议焦点二，保险公司主张，孙某所患甲状腺恶性肿瘤与其投保时未 如实告知的“甲状腺结节性质待定”症状具备高度相关性，因此拒绝履行保险 责任具备合理性。法院认为，保险公司一方面既未提供证据证明孙某所患甲状 腺恶性肿瘤并非保险合同期间发生的事故，从而不属于保险合同约定的承担保 险责任范围，另一方面又认可其在知道孙某存在未如实告知情形之日起三十日 内，未向孙某明确行使合同解除权。现仅直接以孙某在投保时未如实告知已存 在的疾病/症状而影响其承保结论为由拒绝赔偿，法院不予支持。孙某关于保险 公司在未行使合同解除权的情况下不能拒绝赔付的上诉理由成立，法院予以采 信，保险公司应当承担案涉保险责任。
关于争议焦点三，法院认为，案涉保险事故发生在保险合同成立二年之内， 因此保险公司不应再收取第三年的1480元保险费。孙某关于保险金逾期利息的 主张缺乏法律依据，且鉴于其存在违反诚实信用原则的行为，法院不予支持。
北京金融法院依照《中华人民共和国民法典》第五百六十五条，《中华人 民共和国保险法》第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百 七十七条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉 若干问题的解释(二)》第八条之规定，判决如下：
一 、维持一审民事判决第一项、第二项； 二 、撤销一审民事判决第三项；
三 、保险公司于本判决生效之日起十日内向孙某支付保险金50000元；
四、驳回孙某其他诉讼请求。
【法官后语】
保险事故发生在保险合同成立后2年期间之内，被保险人或者受益人在2 年后申请理赔，投保时未向保险公司履行如实告知义务，有违诚实信用原则，
二、人身保险合同纠纷 223
存在解除保险合同事由的，保险公司可以解除保险合同。但保险公司解除权的 行使应以明确方式，不能仅直接以投保人在投保时未如实告知已存在的疾病症 状而影响其承保结论为由拒绝赔偿。
《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行 义务应当遵循诚实信用原则。第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险 标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。如果投保 人未履行如实告知义务，保险人能否据此享有保险合同的解除权并拒绝承担合 同解除前的保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对 是否同意承保以及如何确定保险费率等作出决定为判断标准。“投保人故意或 因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保 险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超 过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者 给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除 前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。” 对于此条的理解，存在争议：有观点认为，只要合同成立之日起超过两年的， 无论什么原因，保险公司均无权解除合同。有观点认为，合同成立两年后仍有 解除权，但对于解除权的依据及行使方式并不加以限制。笔者认为，《中华人
民共和国保险法》第十六条规定投保人在因故意或重大过失未履行如实告知义 务情形下，赋予保险人合同解除权，并规定二年的期限，系综合考量保险合同 订立时信息不对称的特点和成本效益原则后，均衡投保人和保险人的诚信和对 保险双方利益的衡平。
《中华人民共和国民法典》第五百六十五条规定：“当事人一方依法主张解 除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除；通知载明债务人在一 定期限内不履行债务则合同自动解除，债务人在该期限内未履行债务的，合同 自通知载明的期限届满时解除。对方对解除合同有异议的，任何一方当事人均 可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除行为的效力。当事人一方未通知对方，
224
中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
直接以提起诉讼或者申请仲裁的方式依法主张解除合同，人民法院或者仲裁机 构确认该主张的，合同自起诉状副本或者仲裁申请书副本送达对方时解除。” 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、 第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿 事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”当事人一方行使约定或者法 定的合同解除权时，出于促进合同关系的变动在双方当事人之间清晰化、明确 化的考量，应当向对方发出通知，作出明确意思表示。本案典型意义在于明确 合同成立后两年，保险公司在投保人违反投保如实告知义务时仍有权解除合同， 但解除权行使要明示。
编写人：北京金融法院林文彪廖清顺刘洋洋徐宇翔
