—蔡某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
浙江省绍兴市中级人民法院(2022)浙06民终1688号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):蔡某
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2020年11月，投保人投保由保险公司承保的水滴成人重疾险并按约支付 了全部保险费，被保险人为蔡某，保障期间为2020年11月20日至2021年11 月20日，保障内容为重大疾病保险金20万元、轻症保险金2万元。2021年9 月19日，被保险人蔡某被甲医院诊断为胸腹主动脉夹层B 型，于2021年9月 25日进行了胸腹主动脉瘤腔内隔绝术+胸主动脉造影术，并于治疗好转后出院。 重大疾病保险条款 (B 款)9.3条中(93)项约定主动脉夹层瘤属于保险保障 的重大疾病，蔡某据此向保险公司申请理赔，保险公司以蔡某所患疾病属于轻 症、不符合重大疾病为由拒绝支付保险金。另查明，保险公司已按照保险合同 中的轻症疾病条款 (A 款)支付蔡某保险金20000元。
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【案件焦点)
蔡某所患疾病是否属于保险公司承担重大疾病保险理赔范围。
【法院裁判要旨】
浙江省新昌县人民法院经审理认为：蔡某被确诊为胸腹主动脉夹层B 型 ， 根据医学上的定义，主动脉夹层B 型是指主动脉弓部以远的主动脉内膜撕裂， 血液进入主动脉的中层，沿着主动脉纵轴发展，将主动脉分为真腔和假腔的状 态；主动脉瘤指的是主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张。而保险条款对主动脉 夹层瘤的定义为主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤， 并有必要进行紧急修补手术，从文义解释上分析，主动脉夹层的含义和保险条 款中对主动脉夹层瘤的定义具有相似性；从发病机理分析，主动脉夹层和主动 脉夹层瘤均是主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁。另外，依照《中华人 民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合 同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通 常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当 作出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，可以认定蔡某被确诊的胸腹 主动脉夹层符合保险重大疾病条款中主动脉夹层瘤的情形。
浙江省新昌县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十 三条、第三十条之规定，作出如下判决：
保险公司给付蔡某保险金200000元，扣除已支付20000元，余款180000 元，限于本判决生效之日起十日内付清。
保险公司不服一审判决，提出上诉。
浙江省绍兴市中级人民法院经审理认为：人身保险合同涉及的专业术语、 复杂概念往往具有特定含义，而涉案合同是由保险公司提供的格式化合同，按 照法律规定，当双方对格式化条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理 解为标准作出不利于提供合同条款一方的解释。本案中，案涉重大疾病保险条 款中对主动脉夹层瘤的定义为主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成 夹层动脉瘤，与蔡某被确诊的胸腹主动脉夹层B 型在医学定义、发病机理上相
二、人身保险合同纠纷 217
似，且保险条款中未对主动脉夹层是否属于主动脉夹层瘤进行明确或予以排除。 因此，在双方当事人对于非保险术语的解释存在分歧情况下，一审援引格式条 款不利解释规则，认定蔡某所患疾病属于案涉重大疾病保险条款理赔范围，并 据此判令保险公司支付保险金，并无不当。
浙江省绍兴市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
保险合同的条款争议，是指投保的被保险人与保险人对合同条款存有不同 理解，在保险事故发生时就保险金赔偿产生纠纷的情形。司法实践中，法院在 审理涉及条款争议的保险纠纷时，对争议条款的解释存在法律形式主义解释和 法律功能主义解释两种解释方法。
为了使保险合同条款争议的解决得到一致性和可预测性的结果，在通常情 况下适用《中华人民共和国民法典》的一般解释规则对争议条款进行解释，即 严格按照《中华人民共和国民法典》的一般解释规则，《中华人民共和国民法 典》第四百六十六条结合第一百四十二条的规定，当事人对合同条款的理解有 争议的，有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、 行为性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。这是法律形式主 义解释方法。在保险法领域，如果单独适用法律形式主义解释方法则未考虑当 事人间不平等的缔约地位，过于僵化。如本案中单纯按照字面解释，“主动脉 夹层B 型”与“主动脉夹层瘤”应为不同，则不属于保险条款约定的重大疾 病，保险公司无须承担保险金赔偿责任。而事实上，被保险人所患的主动脉夹 层B 型属于主动脉瘤的类型之一，若仅仅按照合同条款的字面含义进行解释， 则法院的判决结果将是不合理的。
当采取法律形式主义解释方法会导致不合理或荒谬的结果，则可以排除适 用，此时需要适用法律功能主义解释方法。法律功能主义解释方法就是保护被 保险人的合理期望，若被保险人对保险合同中保险范围、赔偿金额等内容的期
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望为合理时，则按照其理解对争议条款进行解释。保险法背景下的法律功能主 义是对法律形式主义的突破，其并非以合同的固定形式及内容为解决条款争议 的唯一依据，而是以结果为导向，对合理期望原则的遵守为其核心内容。适用 法律功能主义解释方法及合理期望原则，有利于平衡保险合同双方不平等的缔 约地位，保护弱势一方的利益。《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七 条、第三十条等法条都作出有利于被保险人的规定，在不同程度上对弱势一方 当事人的合理期望进行保护。与《中华人民共和国民法典》的一般解释规则相 比，适用前述条文实际上为从法律形式主义向法律功能主义转变，即采取了法 律功能主义解释方法来处理保险合同的条款争议。在本案中，当双方对格式化 条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准作出不利于提供合同 条款一方的解释。本案中，案涉重大疾病保险条款中对主动脉夹层瘤的定义为 主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤，与蔡某被确诊的 胸腹主动脉夹层B 型在医学定义、发病机理上相似，该解释符合被保险人的合 理期望，因此援引不利解释规则作出上述判决。
综上所述，在解释争议的保险合同条款时，应当优先适用《中华人民共和 国民法典》一般解释规则，但当适用一般解释规则所作出的判决有失公允时， 则应当考虑该解释是否符合被保险人的合理期望。
编写人：浙江省新昌县人民法院吕锦添
