——曹某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河北省保定市中级人民法院(2022)冀06民终9322号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):曹某
二、人身保险合同纠纷 201
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2019年5月9日，曹某在保险公司处为自己投保了“重大疾病保险”,保 险金额200000元，保险期限为终身。在支付相应保险费后，保险公司向曹某出 具了《人身保险合同》,并出具了人身保险电子投保单和保险合同微信电子送 达回执，记载了免责条款说明并要求投保人认真阅读知悉，曹某在投保单和送 达回执上签字。
《重大疾病保险条款》第2.4条第2款重大疾病保险金约定：“被保险人于 等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病(一种或多 种),我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第9.1条重大 疾病定义中关于恶性肿瘤的内容为：“恶性细胞不受控制地进行增长和扩散， 浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部 位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保 障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞 白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I 期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌 (不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM 分期为T1NOMO 期 或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”
曹某于2021年3月3日因下腹包块前往北京某医院住院治疗，诊断证明书 记载：“临床诊断为右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤。于2021年3月12日全麻 下行剖腹探查，右侧附件切除术。术后病理结果检查印象：(右侧)卵巢交界 性子宫内膜样肿瘤，局部可见癌变伴间质浸润，部分腺体伴桑葚样鳞状细胞化
” ….
后曹某向保险公司申请理赔，后者以“此次事故不属于保险责任”为由拒 付重大疾病保险金且保险合同继续有效。
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【案件焦点】
曹某所患“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”是否属于重大疾病范围，保 险公司是否应当承担保险责任。
【法院裁判要旨】
河北省定州市人民法院经审理认为：首先，案涉保险条款对恶性肿瘤采取 了“定义+排除”的方法进行了释义，定义部分木提及交界性肿瘤的病理特征 与恶性肿瘤有何区别，排除部分也未将交界性肿瘤排除在外。其次，曹某所患 “右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”的病理形态学特征、生物学行为介于良性 和恶性肿瘤之间，病理结果中“局部可疑癌变伴间质浸润”以及实施的备卵巢 癌肿瘤细胞减灭术，均说明曹某所患肿瘤存在潜在恶性倾向。最后，从格式条 款的解释原则而言，本案中双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤存在争议。同 时，对于重大疾病条款的理解也存在争议：曹某认为该条款未将交界性肿瘤排 除在保障范围之外便应视为属于保险范围；保险公司则认为要求其将不属于恶 性肿瘤的所有疾病类型都在该条款中列明不具有可操作性。故，本案可以适用 《中华人民共和国保险法》第三十条规定的“不利解释原则”,且保险公司提交 的电子投保单和微信送达回执无法证明其已就交界性肿瘤和恶性肿瘤的病理区 别进行了解释说明。因此，法院认定曹某所患右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤 属于保险责任范围，保险公司应当支付保险金并返还曹某在医院出具诊断证明 书之后所缴纳的重大疾病险保险费。
河北省定州市人民法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第 四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条， 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的 规定，判决如下：
一 、保险公司于本判决生效后七日内给付曹某重大疾病保险金200000元；
二、保险公司于本判决生效后七日内返还曹某在“重大疾病保险”项下已 付的保险费10120元。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
二、人身保险合同纠纷 203
河北省保定市中级人民法院经审理认为：保险公司并未就“恶性肿瘤”及 “交界性肿瘤”之间的差异进行阐述，在没有明确告知“交界性肿瘤”不予赔 偿的情况下，投保人作为没有专业医学知识的普通人，不能默认其能够明确区 分两种概念之间的差异，并同意一审法院的其他裁判意见。
河北省保定市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订 立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的 应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲 裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该条确立了保险合同条款 的不利解释原则。本案在认定人身保险合同“重大疾病”范畴时，便适用了该 原则。
恶性肿瘤属于常见的重大疾病自无争议，但实践中存在很多投保人被诊断 患有某种交界性肿瘤后向保险人申请理赔，而保险人以交界性肿瘤不属于保险 合同重大疾病范畴为由拒绝赔付的案例，如何认定重大疾病范畴，成为该类案 件的裁判难点。目前，许多保险公司的保险合同范本仍采用2007年版的《重大 疾病保险的疾病定义使用规范》,对此，有两种不同的观点，一种是否定观点， 即由于前述规范采用“定义+列举排除”的方式对恶性肿瘤进行了解释，写明 了恶性肿瘤的病理特征，明确列明了不在保险范围内的几种类型，且保险人无 法将所有不属于恶性肿瘤范围的疾病均予以列明，而交界性肿瘤的病理描述尚 未达到“恶性肿瘤”专业术语所指严重程度，二者的治疗方式也不尽相同，故 交界性肿瘤不属于重大疾病，亦不在保险范围内。另一种是肯定观点，即保险 人在重大疾病保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合通行的医学诊断标准， 并考虑医学技术条件发展的趋势。交界性肿瘤的病理形态学特征、生物学行为 均有转化为恶性的可能，当投保人和保险人对恶性肿瘤条款的理解存在分歧，
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中国法院2024年度案例。保险纠纷
而保险人在投保人投保时未能作出明确区分说明的，应作出不利于保险人的解 释，即认定交界性肿瘤属于重大疾病范畴。
具体到本案，曹某被诊断患有“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”,且病 理结果显示局部可见癌变伴间质浸润，部分腺体伴桑葚样鳞状细胞化。首先， 从通常解释角度而言，一般人难以区分交界性肿瘤与恶性肿瘤的病理特征，结 合曹某的病理描述和手术方式可以确定其所患肿瘤存在潜在恶性倾向，故“定 义+列举排除”的形式很容易误导一般投保人认为除排除范围内的其他肿瘤疾 病均在保险范围内。其次，经过前述通常解释后，双方对恶性肿瘤定义条款的 理解仍存在分歧：(1)曹某认为未将交界性肿瘤列举排除则应视为属于保险范 围；(2)保险公司认为其已就恶性肿瘤的定义进行了详细说明，要求其将不属 于恶性肿瘤的所有疾病类型均予以列明，不具有可操作性。因此，法院适用不 利解释规则，认定曹某所患交界性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病范围，保 险公司应当承担保险责任。
需要强调的是，在适用不利解释原则时应特别注意其前提，即针对有争议 的保险合同条款，应先按照通常理解予以解释，若按照通常理解仍得出非唯一 的解释，才可适用该原则。所谓“通常理解”是基于具有通常认知水平的一般 人的理解为判断标准，而非单纯依据保险合同当事人任何一方的理解。此外， 在适用不利解释原则的同时，法官更需要综合运用文义解释、目的解释、整体 解释、习惯解释等方式，极力探求当事人的真实意思，在保障投保人合理期待 利益的同时，又要注意防止投保人或被保险人利用投机心理恶意骗取保险金， 进而引发道德风险。
编写人：河北省定州市人民法院吴耀奇
