龙某某诉保险公司健康保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广西壮族自治区柳州市中级人民法院(2022)桂02民终2586号民事判 决书
2.案由：健康保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):龙某某 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2018年3月，龙某某在甲医院住院治疗并进行气胸肺大泡(非保守治疗) 手术，医院诊断结果为“1.右侧自发性气胸；2.右侧肺大泡；3.肝血管瘤?”。 CT 检查报告显示有右侧气胸，肺组织压缩，炎症等，建议治疗后复查，拟前纵
二 、人身保险合同纠纷 173
脂肪瘤。
2019年5月26日，龙某某与保险公司签订保险合同，约定保险期间内保 险公司承担重大疾病保险金责任，恶性肿瘤属于前述重大疾病保险金的疾病范 畴。该保险合同明确约定，对保险公司就投保人、被保险人的有关情况提出的 询问，投保人应当如实告知，投保人因故意或因重大过失未履行如实告知义务 足以影响保险公司决定是否同意承保或提供保险费率的，保险公司有权解除本 合同并不承担给付保险金的责任，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭，自合同成立日起超过2年的，保险公司不得解除合同，发生 保险事故时，承担给付保险金的责任。保险公司在健康告知内容部分提供两个 选项即“部分为是”“以上全否”供投保人填写，龙某某选择为“部分为是”, 在异常告知选项的内容为“肺大泡、气胸”;关于是否单次发作，且经保守治 疗已痊愈6个月以上的问题时，龙某某答复为“是”;关于血管瘤直径是否超 过 5cm, 龙某某答复为“否”。
2020年11月，龙某某因身体不适入院手术，后经乙医院确诊患“纵隔高 分化型脂肪肉瘤”。2021年5月，龙某某向保险公司申请理赔，保险公司在收 到理赔申请的全部材料后，于2021年6月通知龙某某拒绝赔付。
二审期间，龙某某提交了其在前述2020年术后以甲医院2018年治疗存在 漏诊等问题为由，向该医院医患接待办公室投诉并要求给予经济赔偿，该办公 室就该投诉做出的书面回复，该书面回复载明有如下内容：2018年3月，龙某 某因右侧胸痛等病症入院治疗并进行手术，术后于同月三次复查均未发现前纵 隔内异常，2019年5月29日，龙某某在丙医院体检时查胸部X 线检查结果亦 为“未见明显异常”,结合前述体检报告，2020年的高分化脂肪肉瘤病情与 2018年不存在关联关系，应为新发疾病情况。
【案件焦点】
1.龙某某在订立保险合同时是否履行了如实告知义务；2.保险公司是否应 当向龙某某承担涉案理赔责任
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院经审理认为：《中华人民共和国保 险法》第十六条第一款、第二款规定如实告知义务是投保人订立保险合同时必 须履行的基本义务，其告知内容直接影响到保险人测评承保风险及是否承保， 故投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人作出的询问、告知重要事项。 龙某某在经历了长达八日的住院治疗，且CT 检查报告单已经注明“拟前纵脂 肪瘤”等的情况下称未获取相关报告、医生未告知其病情，也并未对医院提出 漏诊异议，不符合常理，故龙某某属于投保人故意或者因重大过失未履行如实 告知义务，保险公司有合同解除权且应在自合同成立之日起二年内行使，但保 险公司未在法定期限内要求解除，其解除权消灭，仍应承担保险责任。
广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第 十六条第三款的规定，判决如下：
一 、保险公司向龙某某赔付保险赔偿金人民币377448元及利息损失；
二 、确认龙某某与保险公司签订的保险合同未解除，依然有效，继续履行， 并按合同约定豁免龙某某剩余应缴保费；
三 、驳回龙某某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提出上诉。
广西壮族自治区柳州市中级人民法院经审理认为：龙某某在二审期间提交 的甲医院医患接待办公室书面回复，载明有该医院经审查认为2020年的恶性肿 瘤病情与2018年的诊断不存在关联关系，应为新发疾病情况等内容，则龙某某 作为一般自然人，在主治医生或相应诊疗结果并未明确告知其患有重大疾病或 存在重大疾病风险的情况下，不应苛责其对专业的医学表述、身体存在的隐疾 或疾病风险有清楚认知，现保险公司无直接证据证明龙某某存在隐瞒重大疾病 的故意，故不宜认定龙某某系在投保时并未履行如实告知义务。《中华人民共 和国保险法》第十六条规定应当在确定投保人存在故意或因重大过失不履行如 实告知义务的前提下方才适用，本案不宜适用该条款，但一审法院裁判结果 无误。
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广西壮族自治区柳州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
购买健康保险作为普通家庭抵御健康风险的方式之一，可以满足人民的健 康保障需求、增强消费信心。保险人通过询问投保人、被保险人的方式进行风 险评估，在一定程度上可以抵御承保风险。但是，在保险事故发生后，保险公 司往往以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付，由此造成保险纠 纷诉讼不断增加。目前，该类案件的审理重点主要在于保险人是否已就投保人 未履行告知义务的后果进行提醒，以及如何判断投保人是否已经履行如实告知 义务。
首先，虽该类案件的主要审查重点系投保人是否履行如实告知义务，但不 因此免除保险人对于具备免责性质的条款的提示说明义务。《中华人民共和国 保险法》第十六条明确如实告知义务为投保人的法定义务，通过订立合同，该 义务又具有合同义务的性质。从形式上看，在保险合同内列明、供保险人反复 多次使用的问询内容，毫无疑问属于格式条款；从结果上看，保险人因此享有 的合同解除权具有“免责”的效果。基于此，如保险人未向投保人就其未履行 如实告知义务的后果进行提示说明，则应承担合同条款无效的后果。因而，在 该类案件的审理中，可以先审查保险人是否已就投保人未履行如实告知义务的 后果进行过提醒说明。基于保险人为专门从事保险行业的专业商事主体、在订 立合同中居于强势地位的客观背景，应由保险人对此承担举证责任。如双方对 此均无异议，则可不必就此过多着墨论述。
其次，判断投保人是否履行如实告知义务，应以限于保险人的询问范围及 符合投保人的认知作为基本标准。
第一，基于我国保险行业主要执行询问告知的背景，通常系由保险工作人 员向投保人询问，或由投保人自行在合同内列明的询问问题、选项下方填写、 勾选。在该情况下，投保人往往对于其需要告知的内容并不甚清楚，甚至对询
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问问题的具体含义难以理解，因此，根据公平原则，对于在保险人询问范围之 外，投保人未主动履行告知义务的内容，不宜认定其存在隐瞒的故意或重大 过失。
第二，投保人的合理认知范围应结合其具体身份进行确定。以本案健康保 险合同为例，基于医学理论知识体系庞杂的特性，普通病患单纯根据医院作出 的诊断记录，一般难以理解自身病症及相应疾病风险，需要依靠具备专业医学 理论知识的人士进行解释方可初步理解病症轻重程度，以及是否需要必要治疗。 因此，以投保人是否具备特殊身份作为划分，笔者有如下两点建议：其一，对 于不具备专业医学知识的普通人，应当适当放宽认定标准，结合其投保时间、 保险事故发生节点、保险事故发生的原因等因素，综合全局判断其在投保时是 否具有隐瞒的故意或存在重大过失；其二，如投保人本人即为具备专业知识的 医务人员，因其本身具备专业的医学理论知识，或因其医务人员身份，其所生 活、工作的环境使得其在患病后对于获取自身病症及疾病风险涉及的医学信息 的渠道更多，且相较于普通人更易于理解专业术语内涵，则其对于自身疾病状 况应当具有高于一般人的认知，对于该类投保人如实告知义务的认定，可以从 严把握。
编写人：广西壮族自治区柳州市中级人民法院 陆璐
