徐某诉保险公司、保险公司深圳公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院(2023)京74民终64号民事判决书
二、人身保险合同纠纷 177
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):徐某
被告(上诉人):保险公司 被告：保险公司深圳公司
【基本案情】
2020年8月5日，徐某作为投保人和被保险人通过支付宝电子投保的方式 向保险公司投保了重大疾病保险。基本保险金额为40万元，保险期间30年， 年缴保险费2360元。保险期间内，重大疾病保险金额等于基本保险金额。保单 载明签单机构为保险公司深圳分公司。
《重大疾病保险》健康告知询问如下：“2.被保险人目前或曾经患有下列 疾病或症状：精神疾病、肺部肿块或结节或磨玻璃影……若有以上情况，请参 看下方《例外事项》……《例外事项》:三、甲状腺结节，符合以下情况时， 仍可投保本产品：TI-RADS分级3~6级。”徐某对以上询问内容均勾选否。重 大疾病保险条款第6.1条约定：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同 的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告 知，并约定了如果投保人未履行如实告知义务时保险人享有合同解除权及拒赔 的相关情况。徐某按期交纳两期保费。
2021年11月，徐某于甲医院住院治疗，诊断为患有宫颈上皮内瘤变3级。 徐某向保险公司申请理赔，经保险公司调查发现，2018年8月13日乙医院诊 断徐某患双侧甲状腺结节，TI-RADS3级。2019年6月26日，徐某在丙医院就 诊，主要诊断为焦虑状态、头晕。2021年12月21日，保险公司向徐某发送短 信决定解除合同退回全额保费，本次理赔申请不予赔付。后保险公司向徐某退 还案涉重疾险项下4720元保费。
2022年2月，徐某前往甲医院手术并住院治疗，医院诊断徐某患有宫颈鳞 状细胞癌Ial 期等，并进行了腹腔镜筋膜外全子宫切除+双侧输卵管切除等手 术。双方均认可本次诉讼所涉疾病为2022年2月徐某确诊的宫颈鳞状细胞癌
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
Ial期，属于保险合同约定的重症。
徐某称其在投保案涉保险产品同日在支付宝平台上电子投保保险公司悠长 保癌症医疗保险时，在该份保癌症医疗险的健康告知中告知了自己患有甲状腺 结节，履行了如实告知义务。经查，在该份保单健康告知部分，徐某告知患有 甲状腺结节。但健康告知未询问甲状腺结节分级情况。对此，保险公司认为线 上投保不同于线下通过保险代理人投保，每个保险产品都是独立提交投保信息、 独立智能核保，两个产品并无关联，徐某在保险公司投保的悠长保癌症医疗保 险中告知其甲状腺结节并不等于在本案重疾险中告知。保险公司认为通过防癌 险中徐某的告知可推知徐某在投保时已经知道其患有甲状腺结节3级的情况， 其浏览完重疾险全部健康告知条款后却仍未告知，属于故意不告知。徐某认为， 其在投保案涉重疾险时没有看到健康告知，没有刻意隐瞒其身体状况，认为保 险公司早在徐某2020年8月5日投保防癌险时已经知道徐某身体状况，保险公 司仍收取保费予以承保，丧失合同解除权，应当支付理赔款，徐某同意返还保 险公司退还的保费4720元。
【案件焦点】
保险公司是否有权以徐某未如实告知为由解除合同并拒赔?
【法院裁判要旨】
北京市东城区人民法院经审理认为：本案争议的焦点为保险公司是否有权 解除合同并拒赔。首先，案涉重疾险徐某未告知的事项是否属于足以影响承保 决定或费率变更的重要事项。保险公司主张徐某未告知的事项为甲状腺结节TI -RADS3 级和焦虑状态。对此，法院认为案涉重疾险健康告知中明确问及被保 险人是否患有甲状腺结节，TI-RADS3-6 级在健康告知中被明确为保险公司不 予承保的范围，故患有甲状腺结节3级属于足以影响承保决定或费率变更的重 要事项。而健康告知中并未问及“焦虑状态”,而是问及“精神疾病”,根据在 案证据，徐某并未被确诊患有精神疾病，故焦虑状态并非健康告知中明确询问 的内容，亦不构成影响承保决定或费率变更的重要事项，徐某不负有告知的
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义务。
其次，徐某在防癌险中关于甲状腺结节的告知是否等同于对本案重疾险的 告知。法院认为，两份保险产品的询问主体虽均为保险公司，但产品险种不同， 询问的内容亦不相同。徐某在投保防癌险时并未告知患有甲状腺结节3级，其 在防癌险中的告知不能当然视为针对案涉重疾险的询问进行了如实告知。本案 中，保险公司于2021年12月1日在徐某家中调查时知道其患有甲状腺结节TI- RADS3级，并于2021年12月21日作出解除合同的通知，并未超过法定的合同 解除权行使期间。
最后，关于徐某未如实告知甲状腺结节3级的主观状态。徐某称其在重疾 险的健康告知中未看到甲状腺结节TI-RADS3-6 级的限制而未告知，并非故 意。保险公司认为徐某明知其患病事实而未告知，属于故意。法院认为，徐某 在投保当日购买两份保险，投保在后的防癌险中并未隐瞒其患有甲状腺结节的 事实，不宜认定其投保时具有主观恶意。但因重疾险健康告知的内容清楚明确， 徐某在知悉自己患有甲状腺结节的情况下，未告知其分级情况，其主观状态应 为重大过失。
综上，徐某因重大过失未如实告知甲状腺结节3级的既往史，足以影响保 险公司的承保决定或费率变更，保险公司有权解除合同。
保险公司是否应承担给付保险金的责任。徐某未如实告知甲状腺结节3级 的既往史，但保险事故事由为确诊宫颈上皮内瘤变3级，根据医学知识与生活 常识，甲状腺结节对于保险事故之发生并无重大影响，故保险公司应当向徐某 支付理赔款。
综上，保险公司虽有权解除合同，但对于合同解除前发生的保险事故仍应 当支付理赔款
北京市东城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高 人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第五 条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：
一 、保险公司于本判决生效后十日内支付徐某理赔款395280元；
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二 、驳回徐某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提出上诉。
北京金融法院同意一审法院裁判意见，判决驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
如实告知义务是保险法特有的概念和制度，保险人依赖被保险人告知的内 容评价风险，厘定费率并作出承保决定。实践中，违反如实告知义务是人身保 险中保险人拒赔的高频原因之一。随着互联网技术在保险业的深度介入，投保、 核保、理赔等各个环节均发生变化，如实告知义务的认定亦越发多样。因此， 审判中需结合互联网保险的特点厘清《中华人民共和国保险法》第十六条七款 规定之间复杂的逻辑关系与语义结构，明确主观方面与客观情况的审查标准、 拒赔与解除合同的关系等。对此，笔者认为应着重审查三个方面。
一是查互联网保险合同订立流程。结合监管机构“双录”全程可回溯的要 求，审查投保流程是否合规，重点关注保险人是否进行了询问，询问对象是否 为投保人本人等关键节点。本案中，投保人在同一天线上投保的两份保险中分 别进行了健康告知，并在之后的癌症医疗保险中告知了自己患有甲状腺结节的 情况。保险人认为线上投保有别于线下，每个保险产品均独立提交投保信息、 独立智能核保，两个产品并无关联，投保人在癌症医疗险中的告知不等于在本 案重疾险中的告知。笔者认为，在互联网大数据以及算法迭代等科技赋能的基 础上，保险人获取信息的能力提升，且通过互联网投保省去了人工成本，扩大 了业务范围，其在享受互联网红利的同时若再以线上投保独立核保为由，减少 其核保义务，则不利于平衡和保护保险消费者的权利。本案中如实告知甲状腺 结节的产品投保在后，若该产品在前，其已告知的内容应视为保险人应知的事 项，保险人仍予承保，应视为对该项询问告知内容的弃权。
二是查询问条款的效力以及未如实告知事项的客观情况。重点关注保险人 询问的方式、询问的问题是否具体明确，询问的范围及内容是否存在歧义或争 议，并根据询问的具体情况，合理适用“疑义利益”解释原则确定责任承担。 本案中，案涉重疾险健康告知中明确问及被保险人是否患有甲状腺结节，TI-
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RADS3-6级在健康告知中被明确为保险公司不予承保的范围，该询问清晰且明 确，故患有甲状腺结节3级属于重要事项。而健康告知中并未问及“焦虑状 态”,而是问及“精神疾病”,故焦虑状态并非健康告知中明确询问的内容，亦 不构成影响承保决定或费率变更的重要事项，徐某不负有告知的义务。
三是查投保人的主观状态。要注重区分投保人故意、重大过失和一般过失， 在重大过失的情况下应当继续审查未告知事项与保险事故之间是否具有因果关 系。如果投保人主观状态为故意隐瞒重要事实，那么保险公司对于本次发生的 保险事故有权拒赔并解除合同，无须论证因果关系。如果投保人主观状态为重 大过失，那么根据未告知的事实对于保险事故是否具有严重影响作出不同判断， 如果有严重影响则本次事故有权拒赔并解除合同。如果没有严重影响，则保险 公司可以解除合同但本次事故应当理赔。如果投保人主观状态仅仅为因一般过 失，则保险公司应当予以理赔并无权解除合同。本案中，徐某当日在保险公司 先后投保了两份保险，投保案涉保险后，在另一癌症医疗保险中对患有甲状腺 结节TT-RADS3 级的情况进行了如实告知，由此可知，若投保人想故意隐瞒患 病事实，其并无必要在后投保的保险中又如实陈述，其辩称在先投保时未注意 到相关告知要求，具有高度盖然性，因此，徐某未如实告知的主观状态应为重 大过失。徐某未如实告知事实对于保险事故之发生并无重大影响，故保险公司 虽有权解除合同，但对于合同解除前发生的保险事故仍应当支付理赔款。
编写人：北京市东城区人民法院郝笛 刘宇佳
