——王某某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省珠海市中级人民法院(2022)粤04民终3009号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):王某某 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2021年2月13日，王某某在保险公司处投保了《百万医疗保险水滴专用
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版》,保费全年为603.6元，保险期间为2021年2月13日至2022年2月13日； 其中恶性肿瘤特定费用医疗保险金为100万元(附加个人严重肿瘤特定药品费 用医疗保险2021水滴保专用版条款),王某某依程序进行了网上投保操作。保 险单所附《健康告知》第3条约定：被保险人过去1年内未曾发现健康检查结 果异常(如血液、超声、影像、内镜、病理检查等);过去2年未曾住院或未 被要求进一步检查、手术或治疗。
王某某曾于2019年5月28日在甲医院进行了体检，报告显示：混合型高 脂血症、心电图提示T 波改变、窦性心律不齐、妇科白带常规异常、尿隐血、 碱性磷酸酶偏高。医生建议定期复查血脂、心电图、尿常规、妇科就诊等。
2021年10月8日，王某某发现右侧乳腺肿物前往乙医院就诊，产生检查 费140元，其中个人现金支付87.1元，随即医生建议住院治疗。王某某于2021 年10月11日入院进行手术治疗，入院诊断：乳房肿物。2021年10月20日出 院，出院诊断乳腺恶性肿瘤。住院期间产生医疗费34875.75元，其中个人现金 支付10831.97元。出院后门诊治疗花费79.57元+79.57元+500元=659.14 元，其中个人现金支付45.76元+45.76元+500元=591.52元。
术后，王某某分别于2021年11月3日至4日(第一次)、2021年11月12 日(第二次)、2021年11月30日(第三次)、2021年12月14日(第四次)、 2022年1月4日(第五次)、2022年1月14日(第六次)先后到甲医院进行化 疗。第一次化疗产生医疗费16185.14元，其中个人现金支付10024.55元；第 二次化疗产生医疗费8288.51元，其中个人现金支付6331.12元；第三次化疗 产生医疗费8014.13元，其中个人现金支付6176.23元；第四次化疗产生医疗 费7929.8元，其中个人现金支付5968.58元；第五次化疗产生医疗费1678.65 元，其中个人现金支付501.8元；第六次化疗产生医疗费1623.49元，其中个 人现金支付446.64元。
王某某在化疗期间向保险公司申请理赔，保险公司于2021年11月19日以 水滴百万医疗保险健康问卷第3条被保险人过去2年未曾住院或未曾被要求进 一步检查、手术或治疗予以拒赔。
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【案件焦点】
保险公司就免责条款是否有履行明确说明义务，是否符合法律规定。
【法院裁判要旨】
广东省珠海市金湾区人民法院经审理认为：王某某与保险公司签订的保险 合同不违反法律、行政法规的强制性规定，系双方真实的意思表示，合同合法 有效，法院对其真实性予以认可。《中华人民共和国保险法》第十四条规定： “保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始 承担保险责任。”合同经双方签字确认，王某某也缴纳了相应的保险费，保险 公司应当按约定承担保险责任。
王某某曾于2019年5月28日在医院进行了体检，报告显示：混合型高脂 血症、心电图提示T 波改变、窦性心律不齐、妇科白带常规异常、尿隐血、碱 性磷酸酶偏高。上述指标不正常与王某某的涉案病情并无必然联系，王某某也 并不清楚自己患乳腺肿瘤，保险公司称王某某“故意隐瞒、不如实告知”与查 明的事实不符，故保险公司以此为由拒绝赔偿依据不足，法院不予支持，保险 公司应当按保险合同约定向王某某支付保险金。
关于保险金的具体数额。(1)医疗费问题。王某某在保险期间产生花费医 疗费79394.61元，其中个人支付40959.51元。根据保险合同约定，王某某以 参加基本医疗保险身份投保，如药品为基本医疗保险内且已经过基本医疗保险 报销，赔付比例为100%。因此，王某某主张的除个人支付40959.61元外的超 出部分由医保统筹支付，其主张再由保险公司支付依据不足，法院不予支持。 (2)后续医疗费问题。王某某主张今后化疗还需治疗费5万元，王某某该主张 并未完全实际产生，也超过了本案保险合同约定的保险期间，故法院不予支持。 (3)免赔额问题。保险公司认为应当扣除1万元的免赔款，因双方签订的保险 合同约定重大疾病无免赔款，而王某某所患为重大疾病，保险公司主张免赔额依 据不足，法院不予以支持。综上，保险公司应当支付王某某保险金40959.51元。
广东省珠海市金湾区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第 十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：
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一 、保险公司于判决生效之日起七日内支付王某某保险金40959.51元；
二、驳回王某某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
广东省珠海市中级人民法院经审理认为：
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及《最高人民法院 关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款之 规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的， 投保人应当如实告知；投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事 人对询问范围及内容没有争议的，保险人负举证责任。又根据《中华人民共和 国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在 订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注 意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作 提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，一方面，投保人如实告知 义务限于保险人询问的范围和内容，且保险人应采取具体、明确的询问方式， 而保险公司未提供证据证明其针对健康告知中的事项进行了逐一、具体且明确 的询问。另一方面，电子投保单中载明的“投保人承诺完全知晓所有被保险人 健康状况，若被保险人健康状况与上述告知内容不符，本公司有权不同意承保， 若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险 费”属免责条款，但并未通过加黑加粗字体等方式进行提示，保险公司亦未证 明其通过其他方式对上述免责条款进行了明确说明，故上述免责条款对王某某 亦不发生法律效力。
第二，关于王某某作为投保人是否尽到了如实告知义务。案涉电子保单中 “健康告知”部分第3点约定：“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异 常(如血液、超声、影像、内镜、病理检查等);过去2年未曾住院或未被要 求进一步检查、手术或治疗。”本案中，王某某于2019年5月28日的体检报告 显示存在混合型高脂血症、心电图提示T 波改变、窦性心律不齐、妇科白带常 规异常、尿隐血、碱性磷酸酶偏高。医生建议定期复查血脂、心电图、尿常规、
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
妇科就诊等。而王某某与保险公司的人身保险合同关系形成于2021年2月13 日，此时距离王某某体检时间已过去将近2年，不属于过去1年内曾发现健康 检查结果异常未如实告知的情形；而医嘱建议王某某定期复查，主要是定期对 体检报告中的症状进行日常监测，明显不同于通过体检已高度怀疑存在某种严 重疾病而要求进一步检查确诊并进行治疗的情形，因此，王某某投保前二年并 未患病住院或被要求进一步检查、手术或治疗。此外，王某某体检报告上显示 的问题均与乳腺疾病无关，也没有证据证明王某某在投保前清楚知晓自身乳腺 存在问题或不适，故王某某并不存在故意隐瞒自身疾病的情形。综上分析，保 险公司主张王某某未对保险单中健康告知事项进行如实告知的理据不足，不予 采纳。
广东省珠海市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
投保人通过网络投保，对于电子投保单中的免责条款，若保险公司未通过 加黑加粗字体等方式进行提示，亦未证明其通过其他方式对上述免责条款进行 了明确说明，应对投保人产生的保险责任承担相应的责任。
《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定了“对保险合同中免除保险 人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证 上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投 保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此， 对于保险人负有提示或者明确说明的义务。
所谓“明确说明”是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合 同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除在保险单上提示投保人注意外， 还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投 保人或代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。对免 责条款未能尽到明确说明义务的导致该条款无效，对当事人不能产生约束力。
二、人身保险合同纠纷
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本案中，保险公司对免责条款并未通过加黑加粗字体等方式进行提示，故无法 证明保险公司已经履行了提示或者明确说明的义务。
在网络日益发达的当下，普通民众接触网络信息更加便捷、普及，多数保 险合同是通过网络、电话等电子形式完成，不再局限于传统的签订方式。一般 情况下，保险公司提供的是格式合同，在投保操作中，应将投保人需要下载并 阅读的保险合同程序加入投保流程的主线之中，以投保人对已下载并阅读保险 条款行为的确认作为缔约成功的前提条件。保险公司提供的保险合同中涉及的 格式条款的内容一定要尽量完整和全面，对于免责条款、理赔要求等需要特殊 提示的内容，除形式化地采用“加粗/加黑/加大”的方式提示外，还应采用多 元化的提示方式，如特殊颜色、表格、重要告知等，以完成明确的说明、提示 义务。为了更好地履行免责条款明确说明义务，保险人应根据网络投保的特性， 通过网页、音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式，对免除保 险人责任条款的概念、内容、法律后果等向作出普通人的投保人解释说明，使 投保人一目了然，准确理解保险人免责条款内容、相关概念以及法律后果。
编写人：广东省珠海市中级人民法院 李苗 景园园
