——某建筑公司诉某保险公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输中级法院(2022)新71民终52号民 事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
二、人身保险合同纠纷 155
3.当事人
原告(被上诉人):某建筑公司 被告(上诉人):某保险公司
【基本案情】
某建筑公司为其所属200名员工在某保险公司处投保了建筑工程团体意外 伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，保险期间自2021年4月10日0时起 至2023年12月31日24时止，意外伤害身故保险金额为800000元、意外伤害 医疗保险金额为80000元。成某于2021年4月26日与该建筑公司签订劳动合 同，同年4月30日，在施工现场工作过程中，突然中暑晕倒经抢救无效死亡， 死亡原因为热射病。之后，该建筑公司与成某家属签订赔偿协议，约定该公司 向成某家属一次性赔偿900000元，成某家属收到上述赔偿款后，出具保险金权 益转让协议，将案涉保险金请求权转让给了某建筑公司。据此，该公司向某保 险公司申请理赔，某保险公司出具《理赔决定通知书》明确不予给付身故保 险金。
【案件焦点】
1.某建筑公司是否有权向某保险公司主张案涉保险金；2.某保险公司是否 应当对成某的死亡承担给付身故保险金及医疗保险金保险责任。
【法院裁判要旨】
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输法院经审理认为：成某的法定继承人 与某建筑公司签订了“保险金权益转让协议”,将其享有的案涉保险金请求权 转让给了该公司，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的 解释(三)》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的 全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民 法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外” 的规定，保险事故发生后的保险金请求权属于可让与的财产权利，本案被保险
156
中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
人成某身故后，其法定继承人享有自愿转让保险金请求权的权利，案涉保险金 权益转让协议符合民事自治原则，合法有效，故某建筑公司有权向某保险公司 主张案涉保险金。成某系与某建筑公司存在劳动关系，在案涉建筑施工工程现 场从事作业的人员，属于案涉保险合同约定的被保险人。其在保险合同约定的 施工地点从事建筑施工相关作业时中暑晕倒，之后因热射病死亡。事故发生后 某建筑公司在48小时内向保险公司报案，履行了自己的义务。造成被保险人死 亡的热射病系被强烈的阳光照射所引发的身体突变，成某对白己在高温下工作 可能会中暑，甚至会导致死亡是无法预见，亦无法控制的，且其在中暑晕倒之 前在工地正常开展施工作业，身体未出现任何异常，事故的发生也非出于其本 意。中暑虽已被列为职业病范畴，但成某的热射病是由外部环境所引发，并非 由其自身疾病、原发性疾病因素所致。成某的死亡符合保险合同约定的意外事 故“外来、突发、非本意、非疾病”的构成要件。被保险人成某在保险期间 内，在案涉施工工地作业过程中发生意外伤害，并在180日内因该意外伤害为 直接原因死亡，符合案涉保险合同约定的保险公司应承担保险责任的情形，故 保险公司应当对成某的死亡承担给付意外伤害身故保险金及意外伤害医疗保险 金保险责任。关于赔偿金额，保险公司应按保险合同约定的意外伤害身故保险 金额800000元承担给付身故保险金保险责任。成某因意外伤害住院治疗产生医
疗费22605.26元，双方对保险合同约定的免赔额及赔付比例予以认可，故某保 险公司应按保险合同的约定扣除免赔额后按照赔付比例承担支付意外伤害医疗 保险金18004.21元的保险责任。
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输法院依照《中华人民共和国保险法》 第十条、第十二条、第十四条、第三十条、第六十四条，《中华人民共和国民 法典》第五百四十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉 若干问题的解释(三)》第十三条的规定，判决如下：
一 、某保险公司于本判决生效之日起十日内向某建筑公司给付意外伤害身 故保险金800000元；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内向某建筑公司给付意外伤害医
二、人身保险合同纠纷 157
疗保险金18004.21元；
三 、驳回某建筑公司的其他诉讼请求。 某保险公司不服一审判决，提出上诉。
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输中级法院经审理认为：某保险公司已 于二审中对案涉保险金请求权转让的事实予以认可，因此，本案争议焦点在于 成某是否系因意外死亡，热射病是否属于保险事故范围。案涉保险条款对意外 伤害的释义，是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且 主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。
首先，本案中，成某因热射病死亡，其病因有外部环境高温的因素，也有 自身机体因素，但从两者对成某因热射病死亡这一结果发生作用和效果的程度 来看，外部环境高温是成某因热射病死亡的最主要、最直接原因即近因，而高 温这一客观事件对于成某来说，符合保险条款中对意外伤害定义的“外来的” 这一特征。其次，根据乌鲁木齐天气预报查询信息，事故当天最高温度32摄氏 度，并未达到相关部门规定的停止户外工作的高温警戒线，即成某因高温中暑 并非成某自身可预见到、可预防的，即符合意外伤害定义的“非本意的”这一 特征。再次，虽然高温引起体内热量积蓄需要一定时间，但是热量积蓄引发热 射病对于成某来说是突发的，并非成某原发的、自有的疾病，这里的突发不是 时间概念，即高温这一客观事件符合意外伤害定义的“突发的”这一特征。最 后，结合案涉保险合同订立的目的来看，意外伤害定义中的“非疾病性”本意 应当是将被保险人自身疾病、原发性疾病导致的事故排除在保险范围外，而本 案中成某因热射病死亡的主要原因为外部因素即高温这一客观事件，而并非成 某自身疾病、原发性疾病导致，符合意外伤害定义的“非疾病性”。同时，本 案保险条款中并未将热射病列入保险人责任免除范围，也未排除在意外伤害之 外。某保险公司作为专业的保险机构，其制定的保险条款应让投保人清楚明白。 本案中，保险条款既未对突然的和非疾病的意外伤害事故范围进行解释，又未 明确热射病死亡不属于突然的和非疾病的意外死亡。同时，保险合同也未约定 被保险人热射病死亡，保险人可免责，热射病死亡应属于意外死亡。故，一审
158
中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输中级法院依照《中华人民共和国民事 诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案中需要厘清以下问题：
一 、关于某建筑公司与成某法定继承人签订的保险金权益转让协议效力 问题
判定保险金权益转让协议的效力，应当全面审查转让时间、原因、金额及 转让是否系当事人真实意思等因素。另外，根据合同性质、当事人约定或者法 律规定不得转让的保险金请求权，依其合同性质不得转让。本案中，首先，案 涉保险金请求权的转让发生在保险事故发生后，转让行为的主体为被保险人的 法定继承人。人身保险合同中的保险金请求权在事故发生前不可让与，但在保 险事故发生后，保险金请求权转变为可让与的确定性财产权利。其次，某建筑 公司向某保险公司的索赔金额未超出其向成某法定继承人的赔付金额，即本案 中不存在受让人因保险金请求权的转让获得法律上不认可的利益的情形。再次， 案涉保险合同双方在签订合同时未约定保险金请求权不得转让。最后，为了审 查案涉转让协议双方的关系及转让人意思表示的真实性，法院传唤成某家属到 庭说明相关情况。经核实，案涉保险金权益转让协议系转让人真实意思表示， 转让人与受让人之间无任何利益关系，该协议未违反法律规定，亦未违背公序 良俗，故属合法有效。
二 、导致成某死亡的热射病是否属于保险合同约定的意外事故
本案中，某保险公司认为“热射病属于疾病的范畴，保险合同约定的意外 事故指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的事故。因此，热射病导致的 被保险人的死亡不属于保险公司的保险责任”。热射病即中暑，是因高温高湿 环境引起的体温调节失调，累及脑、肝、心脏等多器官受损，危及生命，诸如 多脏器功能衰竭等症状都是热射病病情加重后的症状表现。被保险人成某在被
二、人身保险合同纠纷 159
诊断为热射病之前在施工工地正常开展工作，身体未出现过异常，其死亡结果 并非其自身原有疾病所致。而案涉保险合同中所约定的“非疾病的”,指的是 潜在疾病，且保险条款中并未将“中暑死亡”即热射病列入保险人免责范围。 案涉保险条款属于保险公司提供的格式条款，该条款并未对“疾病”的内涵及 外延明确约定，在此情况下当事人对条款内容存在争议。依照《中华人民共和 国保险法》第三十条的规定，应作出有利于被保险人的解释，即应认定中暑死 亡属于保险合同约定的意外事故。
三 、投保企业(用人单位)的安全保障义务
本案系意外伤害保险合同纠纷，解决的是保险合同双方之间因履行合同所 引发的纠纷，案涉保险合同未约定投保人对被保险人应尽的相关责任，也没有 证据证明案涉事故是因投保人的过错所致，故保险公司不能以投保人未尽到注 意、防止义务为由，主张减轻或免除自己的保险责任。据此，法院在审理过程 中未对某建筑公司的相应责任作认定及处理。为了避免类似于热射病的悲剧重 演，保护以成某为代表的广大劳动者的合法权益，给劳动者更多尊重、理解和 关爱，用人单位应当积极落实各项防暑降温措施，灵活调整工作时间及作息制 度。加大安全生产和个人防护宣传力度，进一步完善应急措施，提高突发事件 应变能力，以最大限度地降低员工发生中暑等突发事件的概率，为劳动者提供 安全的工作环境。
编写人：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐铁路运输法院 米热班 ·卡斯木
