——周某诉安联财产保险（中国）有限公司人身保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
广东省珠海市中级人民法院（2018）粤04民终3220号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3. 当事人
原告（被上诉人）：周某
被告（上诉人）：安联财产保险（中国）有限公司（以下简称安联 保险公司）
【基本案情】
周某于2017年5月15日通过网络在安联保险公司处购买了个人意外 伤害保险。保单生效日为2017年5月16日0时（北京时间），保单到期日 为2018年5月15日24时（北京时间），总保费为人民币298元，保障利益 为意外身故及伤残保额50万元，猝死保障保额1万元，意外医疗保额1万 元， 自驾车意外伤害节假日补偿保额5万元。周某于2017年5月15日支付 了保险费298元，安联保险公司向周某出具了保险单。
2017年5月20日，周某不慎砍到左手食指并住院治疗。2017年8月14 日，周某自行委托广东正光法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定。2017年 8月23日，广东正光法医临床司法鉴定所出具广正司鉴所［2017］法临 鉴字第566号《广东正光法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，认为 周某被刀砍伤左食指，于2017年5月20日行左食指清创+远侧关节融合复 位内固定术，术后因左食指末节指再植术后坏死，于2017年6月1日行左
食指再植术后坏死截指清创术+残端修整术，术中用咬骨钳咬除多余指 骨，截指平面至中节指骨中段，现遗留左食指中节中段以远缺失。该损 伤符合《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.19条款之规定，构成十 级伤残。广东正光法医临床司法鉴定所作出鉴定意见如下：伤者周某被 刀砍伤致左食指中节中段以远缺失，其伤残等级评定为十级。
安联保险公司提交了《安联财产保险（中国）有限公司个人人身意 外伤害保险条款（2016年版）》，该保险条款用加黑字体载明“《人身 保险伤残评定标准》（行业标准）请参考中国保险行业协会、中国法医 学会于二零一三年六月八日联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行 业标准）。如下链接供参考：（网址略）” 。另外，该保险条款第二
条“保险责任”第二款“伤残保险责任”约定，在保险期间内，被保险人遭 受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险 合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）所列伤残之一的，保 险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。该条 款与合同文本的其他普通条款字体一致，未予加粗加黑。
法庭调查中，安联保险公司称通过对保险条款中免责条款字体进行 加粗加黑的方式进行了提示，并在投保过程中要求投保人进行阅读。周 某否认收到了保险条款。
【案件焦点】
1.保险条款另行约定伤残评定标准的实质；2.减轻保险人责任条款 的效力。
【法院裁判要旨】
广东省珠海横琴新区人民法院经审理认为：安联保险公司辩称该司
法鉴定意见书系周某单方委托、鉴定标准不符合合同约定并申请重新鉴 定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款规定，当事 人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定 的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法 院指定。然而，本案中周某提交的司法鉴定意见书并非周某向人民法院 申请鉴定的情形，不适用该法律规定。并且，单方委托鉴定也不必然导 致原司法鉴定意见书的无效或者重新鉴定的启动。另外，《中华人民共 和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条 款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作 出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式 向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效
力。本案中，《人身保险伤残评定标准》（行业标准）属于免除保险人 责任的约定，安联保险公司虽然在保险条款中对伤残评定标准作出了提 示，但并未能证明其尽到了明确说明的义务，故该约定不产生效力。因 此，对安联保险公司的答辩意见不予采纳，并不予准许重新鉴定。根据 广东正光法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，周某左食指中节 中段以远缺失，其伤残等级评定为十级，安联保险公司应当按照意外身 故及伤残保额50万元的10%计算，赔偿周某保险金50000元。
广东省珠海横琴新区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十 二条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼
法》第六十四条第一款、第七十六条第一款之规定，作出如下判决：
安联保险公司于判决生效后十日内赔偿周某保险金50000元。
安联保险公司不服一审判决，提起上诉。广东省珠海市中级人民法 院经审理认为：《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人 民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害
致残程度等级鉴定，是法定的、通用的人身损害致残程度等级鉴定标
准。现安联保险公司以双方约定为由，主张适用《人身保险伤残评定标 准》（行业标准）对周某的伤残等级进行鉴定。保险条款的约定改变了 法定标准，存在提高定残标准之嫌，属于《最高人民法院关于适用〈中 华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“减轻保 险人责任的条款” ，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第 二款规定的“免除保险人责任的条款” ，安联保险公司依法应当履行提示 和说明义务。本案中，且不论保险条款有无向周某送达或出示，安联保 险公司自行提供的保险条款中对于伤残鉴定标准的约定并未使用能够引 起投保人注意的特殊字体进行提示，更未能举证证明已经就该条款对投 保人进行了明确说明。综上，安联保险公司未尽提示和明确说明义务， 保险条款中有关适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的约定对 投保人不发生法律效力。安联保险公司请求按《人身保险伤残评定标
准》（行业标准）对周某进行伤残鉴定理据不足，不予准许。
本案中，周某自行委托广东正光法医临床司法鉴定所进行伤残鉴
定。虽然该鉴定系由周某单方委托，但广东正光法医临床司法鉴定所系 有资质的司法鉴定机构，其出具的司法鉴定意见书对周某的伤情描述客 观准确，亦具体陈述了评残的标准和依据。安联保险公司虽然不认可， 但未能举证证明该鉴定意见存在明显违法或不合常理之处，依法应予采 纳。一审法院根据该鉴定意见判令安联保险公司赔偿周某保险金50000 元理据充分，予以维持。
广东省珠海市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第 一百七十条第一款第一项之规定，作出判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
随着我国保险行业在最近十几年爆发式的发展，各种保险纠纷也越 来越多，诉讼成为越来越多的人解决保险纠纷的重要途径。其中人身保 险合同诉讼占据了保险诉讼案件领域的重要一席，因保险人未尽到对免 责条款的提示和明确说明义务而判决保险人败诉的案件可以说是相当之 多，然而保险人对此义务态度的执着似乎并没有因败诉的案例示范效果 而改变。就本案而言，这其中既有保险人对免责条款的性质判断的问
题，也有网销这样一种新型保险销售方式下保险人如何履行提示、说明 义务的问题。
（一）免责条款的认定
免责条款，指保险合同当事人之间约定的免除或限制将来一方承担 责任的条款。一方面，保险免责条款对保险人的承保范围作出界定，明 确保险人不承保的风险及不承担责任的情形，对防范道德风险和保障保 险公司的科学运营及健康发展起到了积极的作用。但另一方面，免责条 款往往成为保险人逃避保险责任、加重对方义务或限制对方权利的工
具，损害了保险合同相对方的合法利益。实践中很多时候，对于一些条 款，保险人自认为不属于免责条款而没有必要履行明确说明义务，引起 理赔纠纷并导致败诉的案例不胜枚举。
本案中保险条款第二条“保险责任”第二款“伤残保险责任”规定安联 保险公司给付伤残保险金的伤残评定保准为保险合同所附《人身保险伤 残评定标准》（行业标准），该规定实质上改变了由最高人民法院、最 高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的法定的、通用 的人身损害致残程度等级鉴定标准《人体损伤致残程度分级》，提高了 定残标准，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若
干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的 责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保 险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险 人责任的条款’”的规定，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七 条第二款规定的“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立 合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人 注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确 说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
（二）免责条款的提示、说明义务
是否尽到明确说明义务的认定标准较为复杂，法律上的明确说明标 准应该是一个客观标准，但投保人是否理解则是一个主观上的标准，无 法以证据形式固定，规定保险人明确说明的程度为足以使投保人理解难 免缺乏可操作性。也正因如此，《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和国保险法〉若干问题的解释（二）》采用了“常人能够理解”的标准。 在形式上，通过录音录像的方式记录保险人明确说明义务的履行能最直 观地还原履行的过程，但是考虑到商事交易的效率性，这种记录方式明 显不适合市场需求，实践中多采用投保人签字的声明来作为证明保险人 已尽明确说明义务的证据。从法理上讲的“权利可以放弃”和国外“签字 即同意”的规则来看，书面的载有投保人签章的声明是综合考虑、平衡 双方当事人利益、实现商事交易的高效性及法律认定的可操作性之后， 最为可行的标准。
本案中，安联保险公司自行提供的保险条款中对于伤残鉴定标准的 约定并未使用能够引起投保人注意的特殊字体进行提示，更未能举证证 明已经就该条款对投保人进行了明确说明。保险人未尽提示和明确说明 义务，有关适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评残的保险条
款中不产生法律效力。安联保险公司要求按《人身保险伤残评定标准》 （行业标准）对周某进行伤残鉴定没有事实和法律依据。
（三）网签保险合同保险人如何履行提示、说明义务
周某是通过网络购买的案涉个人意外伤害保险。在网络高度发展的 当今社会，保险网销也势必成为保险销售的主流。对于网签的保险合
同，保险人履行对免除保险人的责任条款提示和说明义务时可将保险合 同条款尤其是免除保险人责任条款放置在页面显著位置并将条款及释义 的阅读设置成投保的强制必经程序，在停留一定时间后跳出对话框，显 示“投保人和被保险人声明保险人已履行提示和明确说明义务，我已明 知”的“确认”按钮和条款不明晰需要进一步解释的“条款释义”按钮。若 点击“确认”按钮，则合同签订流程继续；若点击“条款释义”按钮，则会 有客服对话框或者在线电话的方式实时对客户进行解释说明直到投保人 明知为止。经过这些程序就应该认为保险人履行了明确说明义务。
编写人：广东省珠海市中级人民法院 徐烽娟
