陈甲、朱某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省漳州市中级人民法院(2022)闽06民终1639号民事判决书
二 、人身保险合同纠纷 147
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):陈甲、朱某 被告(上诉人):保险公司
第三人：某学校
【基本案情】
陈乙原系某学校初中2020级学生，由学校向保险公司投保了平安学平险。 2021年12月6日，陈乙参加学校组织的体检，对心、肝、脾、肺、脊柱等进 行日常检查，未有异常。2021年12月18日20时许，陈乙在运动场打篮球期间 突然摔倒在地，经医院院前抢救仍无生命迹象，遂宣告临床死亡。接诊医院出 具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明陈乙的死亡原因为：意外死亡。 2021年12月19日11时，陈乙被进行火化安葬。陈甲、朱某为陈乙的父母，为 第一顺序法定继承人。
【案件焦点】
1.是否存在保险责任范围内的保险事故；2.是否存在免除赔偿责任的 情形。
【法院裁判要旨】
福建省平和县人民法院经审理认为：本案属保险合同纠纷。人身意外伤害 保险是指被保险人在保险期间内遭受意外事故，以致死亡、身体残疾、支付医 疗费用或暂时丧失劳动能力，由保险人给付保险金的保险。首先，陈甲、朱某 持有法定证明死亡原因的人口死亡医学证明即《居民死亡医学证明(推断) 书》,根据保险条款约定，已完成证明存在人身意外伤害保险事故的证明责任。 其次，根据保险合同的约定只在没有保险合同要求的死亡证明可证明死亡原因 的情况下，保险申请人才需提供死因鉴定报告。因此，在索赔人已提供初步证 据的情况下，不能苛求其尽尸检的举证责任。最后，根据“谁主张，谁举证”
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
的原则，保险公司主张不存在责任范围内的保险事故，负有提供证据证明其主 张的责任。
保险公司辩称陈乙的死亡符合猝死的相关特征，属免责范围，不予采信。 其一，依保单所载，双方“无其他特别约定”,明确未有特别约定免除保险人 责任的条款。其二，陈甲、朱某提供的陈乙的健康体检报告已初步排除了病理 性猝死的可能，保险公司应当承担保险理赔责任。
福建省平和县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三 条、第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第三十条、第四十二 条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问 题的解释(二)》第十四条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六 十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第 二百四十条规定，判决：
一 、保险公司应于本判决生效之日起十日内向陈甲、朱某支付保险金16 万元；
二 、驳回陈甲、朱某的其他诉讼请求。 保险公司不服一审判决，提起上诉。
福建省漳州市中级人民法院经审理认为：双方保险合同约定保险金申请人 应提交材料为公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书可证明死亡原因 的，可用死亡证明作为材料提交而无须进行死因鉴定。本案无须对陈乙进行尸 检即可确认其死亡原因。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法， 应予维持。
福建省漳州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
当前，在人身意外伤害保险合同的审理过程中对举证责任的分配，未有统 一的尺度，尤其过分依赖尸检。以关键词“尸检”在中国裁判文书网类案搜
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索，共有31058篇一审民事判决书。综合来看，形成两种观点：一种观点认为 保险受益人根据“谁主张，谁举证”的原则，应当承担发生保险事故以及该保 险事故存在于保险合同范围的绝对证明责任。在这种观点下，保险人以未有尸 检鉴定抗辩死亡原因不明，进而认为受益人主张的事实处于真伪不明的状态， 保险人可以减轻或免除赔偿责任。另一种观点认为保险受益人仅承担发生保险 事故以及该保险事故存在于保险合同范围的初步证明责任。在这种观点下，保 险人负有反证义务。
笔者认为，从法律渊源、对价平衡、风险构成三个维度上分析，意外伤害 保险受益人仅需就发生保险事故承担初步的有限举证责任。
一、从法律渊源上看，保险受益人仅负力所能及的举证责任
《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，“保险事故发生后，按照保险 合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向 保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证 明和资料”。该规定明确了保险索赔方的举证程度为“其所能提供的”,即初步 证明责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款确立了保险人的通知 义务，是一项典型的被保险人举证责任免除的事由。换句话说，在索赔诉讼中， 只要索赔人在保险事故发生后完成了初步举证，相应的举证责任就适时转移至 保险人。保险人作为专业的保险机构，应承担反驳争议事实的举证责任。这也 从法律渊源上肯定了保险索赔诉讼的举证责任的特殊性。
二、从对价平衡上看，对偶发的保险事故积极理赔符合“保险对价平衡原 则”理念，保险人负有拒赔或不赔的证明责任
保险经营的对价公平在于投保人交付的保险费与保险人风险承担及实际保 险赔偿之间的总体收支平衡，这是维持保险机制运转所必需的“给付与对待给 付均等”制度。在保险索赔诉讼中，索赔方一般为普通民众，缺乏专业保险技 能与法律素养，而保险事故通常具有偶发性、复杂性，故不宜对索赔方课以过 于严格的举证责任。否则，不利于索赔程序的经济高效进行，进而阻碍保险事 业的发展，势必会破坏风险系数的整体公平对价，动摇整体的平衡基础。
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三、从风险构成上看，在保险人未能提供证据有效地拒赔或抗辩的前提下， 其提出的尸检要求不应得到支持
属于原因风险的，被保险人负有主要的举证责任；而对于结果风险，保险 人负有主要的举证责任。而意外伤害保险属于结果型的风险，被保险人的损失 和结果风险之间已经具有了有效的因果关系，保险人必须证明造成这种结果风 险并最终导致被保险人损失的原因属于除外责任才可以有效地拒赔或抗辩。在 保险受益人已经完成了初步的证明责任后，保险人以“莫须有”非保险范围内 的可能发生，进而强求尸检鉴定有违人伦，无疑是给本已失去亲人的痛苦的保 险受益人道德情感上的雪上加霜，不符合诚信、友善的社会主义核心价值观。
就本案的处理认定而言，较大的便利了司法对意外事故保险的处理和认定， 也破除了实践中认为保险受益人不配合保险人提出的尸检要求即负有过错责任 的错误认识。
编写人：福建省平和县人民法院许春福
