——郝某、王某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省济宁市中级人民法院(2022)鲁0811民终4476号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):郝某、王某 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2020年12月4日，郝某为其夫王某在保险公司处投保了守护专享两全保 险、附加守护专享两全保险、附加意外伤害保险(两份)、个人意外伤害保险、 附加意外伤害医疗费用医疗保险、安享百万医疗保险的保险合同。上述合同签 订后，郝某依约支付了保险金。
2021年6月30日3时55分许，王某驾驶重型牵引车，与前方同向行驶停 车等待交通信号灯的韩某驾驶的重型半挂牵引车发生追尾碰撞，后王某驾驶的 重型牵引车驶入道路东南侧绿化带内，致王某受伤、两车、绿化树木、货物部 分损坏，造成交通事故。事故发生后，王某被送往日照市中医医院救治，经诊
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断为特重型颅脑损伤、多发性大脑挫裂伤等多种损伤，王某在该院住院治疗34 天(从2021年6月30日至8月3日),住院期间花费医疗费209439.37元(自 费)。出院后，王某在该院门诊花费366元，在其他医院门诊花费各项检查费合 计1502.50元。法院基于的郝某、王某申请委托司法鉴定所对王某的伤残等级 进行了鉴定，结论为被鉴定人王某颅脑上诉后构成十级伤残；颅脑损伤后遗脑 软化灶形成伴神经系统后遗症构成十级伤残；左膝关节功能丧失程度构成十级 伤残。郝某、王某于2021年8月27日到保险公司处理赔，但保险公司拒绝理 赔保险金，并于2021年9月9日作出《理赔决定书》,告知投保人、被保险人 解除保险合同并不退还保费。
【案件焦点】
保险公司主张投保人未尽到如实告知义务，其不应赔付是否有事实和法律 依据。
【法院裁判要旨】
山东省济宁市任城区人民法院经审理认为：双方在主险和附加险合同条款 中均约定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的 机动车导致被保险人伤残或身故的，保险人不承担给付保险金的责任；但从主 险和附加险合同条款中均不能体现驾驶员职业成为保险公司拒保的条件。退一 步讲，即便驾驶员职业为保险公司拒保的条件，保险公司在投保人投保时应对 投保人或被保险人进行明确说明，如投保人或被保险人未进行如实告知，则构 成《中华人民共和国保险法》第十六条规定保险公司不承担赔偿或者给付保险 金的责任，并不退还保险费不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险 费的处理结果。本案中，保险公司业务员与投保人郝某系同村邻居，应对投保 人或被保险人的职业状况有一定的了解，且应对投保人或被保险人进行明确说 明，且应提供证据加以证明保险人对投保人或被保险人尽了明确说明义务，保 险公司的辩解无证据支持，不能说明其向投保人或被保险人尽了明确说明义务。 双方之间形成的保险合同，系当事人的真实意思表示，不违反法律法规的禁止
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中国法院2024年度案例。保险纠纷
性规定，该合同合法有效，双方形成了保险合同关系。《最高人民法院关于适 用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人 提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付 更免赔或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的 ‘免除保险人责任的条款’。”保险公司提供的附加守护专享意外伤害保险条款 和个人意外伤害保险条款的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，保险公司 未举证证明向投保人尽到提示和明确说明义务，故该免责条款依法不发生法律 效力。王某的伤情构成三处十级伤残，未超过法律规定，但超过了附加守护专 享意外伤害保险10万元的保险限额，郝某、王某就此主张赔偿10万元，法院 依法应予支持；如上所述，同理，王某的残疾赔偿金金额超过了其保额10000 元(两份),郝某、王某要求保险公司合计给付个人意外伤害保险20000元， 不超过双方合同约定和法律规定，法院依法应予支持。意外伤害保险属于人身 保险，不适用损害填补原则。本案中，王某受伤后在医院救治，合计花费医疗
费211307.87元。郝某、王某主张赔付上述费用符合双方合同约定和法律规定， 应予支持。王某所花费的医疗费远远超过个人意外伤害保险保额2000元，郝 某、王某要求保险公司给付个人意外伤害保险金2000元，不超过双方合同约定 和法律规定，法院依法应予支持。综上，郝某、王某合法的诉求，法院依法予 以支持。
山东省济宁市任城区人民法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民法总 则》第三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十 条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第九条规定，判决：
保险公司于本判决生效之日起十日内计付郝某、王某意外伤残保险金、意 外伤害医疗费用合计333307.87元。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
山东省济宁市中级人民法院经审理认为：《中华人民共和国保险法》第十
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七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提 供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第三十条 规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险 人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款 有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人 的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第 九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼 请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出 判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证 证明责任的当事人承担不利的后果。”依据上述规定，法院认为，案涉投保单 告知事项部分中关于是否是职业司机的询问条款系格式条款，保险人应当向投 保人说明合同的内容，本案中，案涉保险单据中并未对“职业司机”的定义作 出清晰、明确的约定，保险公司亦未能就“职业司机”的定义向法院作出合理 解释，也未提交有效证据证明其曾向投保人郝某说明该条款的具体含义。保险 公司主张被保险人王某系职业司机的理由为王某持有经营型道路货物运输驾驶 员资格证(上岗证),且事故发生时王某驾驶重型牵引车，而被上诉人主张其 仅是持有资格证件，并非以司机作为职业，双方对“职业司机”的条款存在不 同理解，故按照上述规定，应作出有利于投保人和被保险人的理解，结合通常 理解和生活常识，法院认为应对“职业司机”限定在以交运、货运等业务的司 机作为专职职业较为符合常理，保险公司并未提交有效证据证明王某符合上述 情形，故对其该项上诉主张，法院依法不应支持，保险公司仍应承担相应的保 险责任。
保险公司主张根据保险合同应当按照伤残等级给付比例计算被上诉人应获 赔的保险金数额，法院认为，保险合同中有关按比例赔付等内容的格式条款系 对被保险人获得保险赔偿数额和范围的限制，属于《最高人民法院关于适用 〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定的比例 赔付情形，应当认定为《中华人民共和国保险保险法》第十七条第二款规定的
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免除保险人责任的条款。现有证据显示，关于上述免责条款保险公司并未采用 足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，保险公司 亦未有其他证据证明对该免责条款尽到了提示和明确说明义务，故该条款对被 上诉人不产生效力，保险公司的上诉理由依法不能成立。
山东省济宁市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案主要涉及人身保险合同中投保人未尽到如实告知义务的认定及保险人 格式条款明确说明义务的认定问题。
保险关系是一种风险的转移，是围绕保险标的产生的承保风险和提供的保 险服务，风险的接受者(保险人)和风险的转移者(投保人或被保险人)彼此 分别存在信息不对称的情况。正因为影响保险标的风险的各种客观因素来自投 保人或被保险人，故而保险人对保险风险责任的评估，亦来自投保人和保险人 提供的信息。对于本案所呈现的相关问题，承办法官从以下两个方面把握审判 思路：
一、关于投保人未如实告知义务的认定
如实告知义务，即为保证双方意思表示的真实，投保人应当将保险标的的 有关情况向保险人告知和披露，理论上也称之为投保人的如实告知。《中华人 民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的 或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”由此可知，《中 华人民共和国保险法》采用的是询问告知原则，即投保人的如实告知义务是当 保险人询问时，保险人应当如实告知。在司法实践中，未告知的事实未经保险 人询问(海上保险合同除外),未告知的事实不属于重要事实，未告知的事实 为投保人不知道或不可能知道，未告知的事实对承保的影响是正面的，未告知 的事实是保险人知道或应当知道，在订立合同时保险人已经知道投保人未如实 告知的情况等情形下，都不能认定投保人未履行如实告知义务。
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关于保险人的解除权。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定： “投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险 人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”即只有投 保人未告知的事实“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”, 保险人才有权解除合同。“足以影响”应当理解为该事实对保险人的承保决定 具有实质影响，即如果保险人因投保人未进行告知而不知晓该事实，其承保行 为会违背其真实意愿，如果保险人知道该事实则将会拒绝承保或提高保险费率。 结合《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款的规定，保险人解除 保险合同受到以下限制： 一是投保人必须是故意或者重大过失。一般过失未履 行如实告知义务的，不构成违反如实告知义务，保险人不得解除合同。二是即 使是因重大过失未履行如实告知义务，其未告知的事实还应该是“对保险事故 的发生有严重影响的”,否则，投保人也不构成违反如实告知义务，保险人不 得解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定的情况：“保险人 在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发 生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此外，保险人 知道或应当知道的重要事实投保人不必告知。这应包括保险人已经知道和推定 其应当知道的情况。保险人被推定知道的公共信息和常识，以及在其一般业务 过程中应当了解的事项。
二 、关于格式条款中保险人明确说明义务的认定
关于明确说明义务的认定标准。所谓明确说明义务，是指保险人在与投保 人订立保险合同时，对于保险合同中的免责条款，除在保险单上提示投保人注 意外，还应当将保险合同中关于保险人责任免除条款的概念、内容及其法律后 果等，向投保人作出解释，以便投保人明了该条款的真实含义和法律后果。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的 格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投 保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合 同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提
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示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示 或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，免责条款生效的法律 要件为保险人必须在和投保人签订保险合同之前或者签订保险合同时向投保人 送达保险条款，并对其中的免责条款进行提示、解释和说明，免责条款才能具 有法律效力。投保人签署投保单或者声明其理解免责条款，只是对保险人履行 了免责条款的提示、解释和说明义务的记录，在诉讼中保险人可以作为其履行 明确说明义务的证据。但是当有相反证据证明保险人确实没有履行免责条款的 提醒、解释和说明义务时，那么保险合同中关于保险人免责的条款也将不产生 法律效力。
关于说明形式及程度，《中华人民共和国保险法》中并没有明确规定，一 般来说，可采取书面形式和口头形式。采取书面形式的，若投保人在阅读完书 面材料后对说明内容存有疑问对保险人进行询问时，保险人仍应采取口头形式 予以解答，直至其理解合同条款内容。除传统的书面或口头形式外，保险人还 可能借助电子邮件等电子方式进行说明。当然，无论是口头说明、书面说明还 是其他方式的说明，保险人都必须对其履行说明义务承担举证责任。此外，保 险人的明确说明，应达到一个普通人以其所应具备的知识和社会经验，能够与 保险人在对保险条款的认识上达成一致标准。
关于说明的判断。对保险人明确说明的判断，应结合明确说明的内容和说 明的对象进行。
关于明确说明义务举证责任的分配。《最高人民法院关于适用〈中华人民 共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定：“保险人对其履行了 明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款 要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应 当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的 除外。”对于明确说明义务的履行，应由保险人承担举证责任。在本案中，所 谓职业司机，应当是专职从事客、货运输的人员。从一般人通常性理解的角度 来看，职业司机也应当是长期专职从事运输活动的司机，而仅持有相关驾驶资
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格证书，并不能实质性认定投保人就是职业司机。此外，在保险合同中，有关 职业司机的限制条款，减轻或者免除了保险人的责任，属于格式条款的内容范 围，保险人应当主动询问投保人的相关情况或者应当尽到提示及明确说明义务。 明确说明义务并不是合同义务，而是存在于保险合同订立阶段的先合同义务， 保险人必须主动履行该义务，不以投保人要求说明为条件。原因在于，保险合 同中，保险人属于保险合同制定一方，对合同内容专业性属于的掌握相较于投 保人来说更为精通，因而在保险业务交易过程中，二者信息掌握情况并不均衡。 从维护交易公平原则把握，对是否履行了明确说明义务的举证责任分配给保险 人承担则更为合理。
编写人：山东省济宁市任城区人民法院李园园
