——高全丽等诉中国人民人寿保险股份有限 公司三门峡中心支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河南省三门峡市中级人民法院(2013)三民终字第199号民事判决书
2.案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告；高全丽、党中玺、党中源、党自永、赵便玲
被告：中国人民人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司
【基本案情】
党孝宗生前系灵宝市景源果业有限公司员工，原告高全丽系党孝宗的妻子，原 告党中玺、党中源系党孝宗的儿子，原告党自永、赵便玲系党孝宗的父母，均系党 孝宗的法定继承人。2012年1月13日，灵宝市景源果业有限公司向中国人民人寿 保险股份有限公司三门峡支公司交纳保费3300元，为包括党孝宗在内的员工投保 人身意外伤害险，中国人民人寿保险股份有限公司三门峡支公司向党孝宗等人发放 了仁安卡A 的保险卡，卡片上投保须知内容有“本保险保险期间为一年，保险责



二、人身保险 249

任及保险合同内容详见《人保寿险安祥意外伤害保险条款》《人保寿险附加安祥意 外伤害医疗保险 (A 款)条款》和《人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险条 款》,您可以浏览公司网站 www.e-picclife.com 阅读保险条款”,同时标明人身意 外伤害最高保额为60000元，保险受益人为被保险人的法定继承人，并列有20种 责任免除情形。在其网站www.e-picclife.com 上，保险条款中标明意外伤害是“外 来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2012年10月 12日早上7点，灵宝市景源果业有限公司员工闾晓君去叫党孝宗吃早饭时，发现党 孝宗躺在床上没有生理反应，即拨打120急救电话，灵宝市第一人民医院急救医生 赶到后抢救无效，党孝宗死亡，灵宝市第一人民医院出具的居民死亡医学证明书显 示党孝宗是“不明原因死亡”。当日，闾晓君拨打保险公司的电话报案。10月16 日，中国人民人寿保险股份有限公司三门峡支公司理赔人员到灵宝市第一人民医院 调查并向闾晓君调查了解情况，但并未告知闾晓君及党孝宗家属对于死因不明的不 予理赔，亦未告知应作尸检查明死因。10月18日，党孝宗被家属安葬。

【案件焦点】
1.保险公司对意外伤害的解释是否属于免责条款，如属于免责条款，那么该 条款是否生效；2.应由哪一方当事人承担党孝宗死亡原因的举证责任。
【法院裁判要旨】
灵宝市人民法院认为，被告中国人民人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司 在其网站上对意外伤害的解释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受 到伤害的客观事件”,这一解释比较抽象且与通常大众的理解不相一致，免除了保 险公司的部分责任，虽在保单上未列入免责条款，但性质上属于保险免责条款，根 据保险法的规定应向投保人明确说明。被告对意外伤害的解释仅存在于其网站上， 在向投保人发放的保险卡上并无这一内容，因此，在被告未对这一解释予以明确说 明的前提下，对于意外伤害的理解不能依据被告网站上的解释，而应依据通常大众 理解为意料之外的伤害。“死亡原因不明”不是一种“死亡原因”,而只是说明死 亡原因待定。被告属于专业机构，其工作人员具有专门的保险知识，处理保险事故 的知识和经验要远远大于原告，在被保险人党孝宗死亡后，被告的工作人员接到报 案后已向医疗机构调查，但并没有对党孝宗不明原因死亡是否符合理赔条件作出明



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中国法院2015年度案例 ·保险纠纷


确答复，也没有自己提出或者要求原告对党孝宗的死亡原因进行鉴定，现因尸体已 处理，党孝宗是因自身突发疾病死亡还是受外来的因素导致死亡已无法查清，被告 怠于查明死因应承担举证不能的责任。被告应对党孝宗因不明原因死亡按保险合同 向受益人理赔。
灵宝市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十 二条之规定，作出如下判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司三门峡中心支公 司支付原告高全丽、党中玺、党中源、党自永、赵便玲保险赔偿金60000元，限判 决生效后十日内履行完毕。
宣判后，被告中国人民人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司提起上诉，在 三门峡市中级人民法院审理期间，原、被告达成调解协议：中国人民人寿保险股份 有限公司三门峡中心支公司于2013年10月31日前支付高全丽、党中玺、党中源、 党自永、赵便玲保险赔偿金45000元。三门峡市中级人民法院于2013年10月16日 以(2013)三民终字第199号民事调解书予以确认。
【法官后语】
本案的保险公司之所以败诉，是因为保险公司存在两大失误：
一是保险公司在保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、 非疾病的使身体受到伤害的客观事件。排除了来自被保险人自身的、非突发性的、 保险人故意、疾病等原因造成的伤害的保险责任，是具有免责性质的条款。但是保 险公司并没有将保险条款作为保外合同的附件完整地交付给投保人，使得这一解释 仅存在于其网站上，在向投保人发放的保险卡上并无这一内容。这就使得保险公司 无法提交证据证明自己履行了说明义务，该条款也就不能生效。
二是如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责 任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保 险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒 赔。被保险人党孝宗是因不明原因死亡的，虽然党孝宗因本身突发疾病死亡的可能 性很大，但也不能完全排除因其他外来的原因引发死亡。而保险公司的工作人员在 接到报案到场调查后，并没有告知家属应作尸检查明死亡原因，也没有告知如不查 明死因将不予以理赔，在这种情况下，受益人将党孝宗按风俗安葬是合乎情理的，


二、人身保险 251

此后受益人也按保险公司的要求提交了相应的证明与资料，可以视为其已提交了 “其所能提供的”证明与材料。那么在尸体被埋葬后，进行尸检查明真实的死亡原 因失去了条件，就应由保险公司对证据灭失承担责任。
编写人：河南省灵宝市人民法院 焦迎九