——格尔木长城出租车有限公司诉中国人民财产保险股份 有限公司格尔木市分公司保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
青海省格尔木市人民法院(2012)格民初字第1124号民事判决书
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
2.案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告：格尔木长城出租车有限公司(以下简称长城公司)
被告：中国人民财产保险股份有限公司格尔木市分公司(以下简称保险公司)
【基本案情】
原告长城公司系青H×××号“桑塔纳”牌出租车所有人。2011年1月25日， 原告长城公司为其所有的青H××× 号“桑塔纳”牌出租车向被告保险公司投保机 动车第三者责任保险(不计免赔),赔偿限额为150000元，保险期限为2011年1 月25日0时起至2012年1月24日24时止。2011年10月28日20时35分许，车 辆驾驶人王团结驾驶青H××× 号“桑塔纳”牌出租车，沿国道109线由东向西行 驶至2722KM+790M 处，与沿国道109线由南向北横过道路魁永彤骑行的“雅马 哈”牌电动自行车发生侧面相撞，造成“雅马哈”牌电动自行车骑车人魁永彤受 伤及双方车辆部分机件损坏。该事故经格尔木市公安交通警察大队青公交认字 [2011]第00092号道路交通事故认定书认定，王团结负此事故的主要责任，魁永 彤负次要责任。事故发生后，受害人魁永彤在中国人民解放军第二十二医院住院治 疗56天后，病情恶化于2012年1月6日转入中国人民解放军兰州总医院继续治疗， 于2012年1月19日出院，但至今仍未痊愈，还需进一步治疗。2012年5月29日 受害人魁永彤诉至本院，要求车辆驾驶人王团结与车辆所有人长城公司承担赔偿责 任。2012年7月31日，本院作出(2012)格民初字第656号民事判决书，确认伤 者魁永彤因交通事故造成损失为，医疗费105957.03元，住院伙食补助费2070元、 护理费20340元、误工费16665元，营养费2070元、交通费2325元、残疾赔偿金 58191元、评残鉴定费2950元、后续治疗费33000、残疾器械拐杖费115元、电动车 财产损失费2300元、精神损害赔偿金8000元，共计253483.03元。判决：被告保险 公司赔偿伤者魁永彤120386元，王团结与长城公司连带赔偿伤者魁永彤超出“交强 险”赔偿限额的损失133097.03元的70%计93167.92元。判决生效后，原告长城公司 向伤者魁永彤履行支付义务，共计93167.92元，该款项被告保险公司根据机动车第 三者责任保险合同约定，向原告理赔60561.32元，尚余32606.6元未赔付。
被告保险公司认为，原告在被告处投保机动车第三者责任保险情况属实，原告
三 、机动车交通事故责任强制保险 159
投保的机动车发生交通事故后，被告已按规定进行了理赔，且理赔款按照国家相关 法律法规及国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家 基本医疗保险的赔偿标准进行计算，并无不妥。
【案件焦点】
机动车投保“机动车第三者责任保险”发生交通事故后，向保险公司理赔时， 就医疗费部分，保险公司能否按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创 伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的赔偿标准进行计算后剔减医疗费。
【法院裁判要旨】
青海省格尔木市人民法院经审理认为：本案双方争议的焦点为机动车投保“机 动车第三者责任保险”发生交通事故后，向保险公司理赔时，就医疗费部分，保险 公司能否按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国 家基本医疗保险的赔偿标准进行计算后剔减医疗费。国家基本医疗保险是为补偿劳 动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通 过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由 医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来 的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的 使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远 高于国家基本医疗保险。被告保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本 医疗保险的标准理赔，有违诚信。故被告保险公司根据涉案保险合同约定，“按照 国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”部分理赔的抗辩意见，本院不 予采纳。关于营养费和后续治疗费，本院(2012)格民初字第656号民事判决书已 作出生效判决，分别确认为2070元、33000元，被告保险公司无正当理由，不得剔 减，理应进行理赔。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国 保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一 款、第一百四十二条之规定，作出如下判决：
被告中国人民财产保险股份有限公司格尔木市分公司支付原告格尔木长城出租 车有限公司保险赔偿款32606.60元，于本判决生效后7日内付清。
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
【法官后语】
本案处理重点在于对“机动车第三者责任保险”和“国家基本医疗保险”的 理解。
责任保险是财产保险的一种，根据《保险法》的解释，责任保险是指以被保险 人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的保险。责任保险合同是保险人与被保险 人签订的，约定在被保险人因侵权行为或违法行为等而损害第三人人身、财产权 利，依法应向第三人承担赔偿责任时，由保险人依约支付保险金以弥补被保险人赔 偿责任损失的一种保险合同。与其他保险合同相比较，责任保险合同的主要特征： (1)被保险人是合同的一方当事人，而第三人不是保险合同当事人；(2)保险合 同具有转嫁被保险人风险及保护第三人利益的双重目的或功能。具体到本案中，原 告长城公司作为投保人在被告保险公司投保机动车第三者责任保险，已就保险标的 提出保险要求，并交付保险费。被告保险公司作为保险人签发了机动车保险单。 原、被告双方形成责任保险合同关系，合同内容不违反法律、法规的强制性规定， 合同合法、有效，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。而国家基本医疗保险 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制 度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗 费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、 治疗等多带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险 限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的 保费金额远远高于国家基本医疗保险。被告保险公司按照商业性保险收取保费，却 按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。
编写人：青海省格尔木市人民法院吕玮
