——王立明诉生命人寿保险股份有限公司 北京分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
北京市海淀区人民法院(2012)海民初字第10055号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告：王立明
被告：生命人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称生命人寿公司)
【基本案情】
2010年3月8日，王立明向生命人寿公司投保了生命住院每日补贴医疗保险，保 险期间为1年(自2010年3月9日0时起至2011年3月8日24时止),基本保险金 额为200元，保险费总计480元。生命住院每日补贴医疗保险条款第五条约定：“在 本合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院每 日补贴医疗保险金给付，若被保险人因意外伤害事故或因在本合同生效之日起三十日 后(续保不受此限制)发生的疾病，经医院医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本 公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴 医疗保险金；本合同的住院每日补贴额由投保人于投保时和本公司约定并载明于保险 单上，在一个保险年度中，本公司给付的住院天数最高以一百八十天为限。”
2011年2月28日，王立明因椎基底动脉供血不足在北京市平谷区医院住院治 疗，2011年3月21 日，王立明出院(共住院21天)。
2011年3月28日，王立明向生命人寿公司提交理赔申请单，就其在北京市平 谷区医院住院治疗期间(2011年2月28日至2011年3月21日)产生的每日住院




一、人身保险 61

补贴向生命人寿公司申请理赔，要求赔偿4200元。
2011年4月11日，生命人寿公司作出理赔决定通知书，给予王立明自入院之日起 至保险到期日止(2011年3月8日)共9天的住院每日补贴医疗保险金共计1800元。
诉讼中，生命人寿公司表示其之所以支付王立明9天共计1800元的保险金是 因为生命人寿公司并未向王立明寄发续保缴费通知，因此保险责任终止于2011年3 月8日24时，保险责任的有效期同样是至2011年3月8日24时止，故生命人寿公 司没有支付2011年3月8日之后的保险金。
诉讼中，王立明表示其主张生命人寿公司还应支付2400元保险金的理由是， 王立明实际住院21天，因此应该按照合同约定获得4200元保险金，生命人寿公司 实际只赔付了1800元，差额2400元。
【案件焦点】
本案争议焦点在于人身保险合同约定的保险期间到期后，因保险事故引发的持 续治病损失是否应在保险金责任赔偿限额项下予以赔付。
【法院裁判要旨】
北京市海淀区人民法院认为，生命人寿公司称双方保险合同关系已于2011年3 月8日24时终止，故对于超过该日期的住院天数不属于保险责任范围。该院认为， 所谓保险责任是指保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任。如被保险 人在保险责任范围内发生人身保险事故，则保险人应负有给付保险金之责任。结合 本案所涉保险条款第五条之约定内容可知，该条款约定在于确定保险事故发生的时 间是否在保险有效期，即保险人承担保险责任的期间之内，保险有效期与保险金的 计算方式之间没有直接联系。本案中，王立明于2011年2月28日因病住院治疗， 该疾病发生于保险合同有效期内，属于保险责任赔付情形，生命人寿公司应当依日 计算并赔付医疗保险金。关于保险金的具体数额，该院认为，王立明因疾病住院治 疗，该治疗期间处于持续状态，未有中断或中止治疗之情况，因此应当按照保险条 款约定以王立明实际住院天数乘以住院每日补贴日额，现生命人寿公司已赔付王立 明1800元保险金，故还应再行向王立明支付剩余2400元保险金。
北京市海淀区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决 如下：




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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷


被告生命人寿保险股份有限公司北京分公司赔付原告王立明生命住院每日补贴 医疗保险保险金2400元。
【法官后语】
1. 保险责任范围是判断应否赔付的依据
被保险人同保险公司签订保险合同并交纳相应保险费后，双方在保险合同条款 中约定的责任范围即成为保险公司承担责任的依据。保险责任范围既是保险公司负 责赔偿和给付保险金的依据和范围，同时也是被保险人要求保险公司承担责任和获 得赔偿或给付的依据和范围。就本案而言，王女士所购买的保险产品已明确约定了 保险责任开始的时间。现王女士在保险责任期间内不幸身患疾病并住院治疗，其病 发状况亦符合保险责任赔付范围，双方争议的实质为保险合同关系到期终止后，保 险公司应否赔付因保险事故引发的持续治病损失。
2. 保险责任的承担应以保险事故发生时间为依据
王女士因身患疾病住院治疗，其保险事故发生的时间、赔付范围、事故与人身 损害之间的因果关系，均符合保险合同约定的保险金给付情形，但本案特殊之处在 于王女士在住院治疗期间恰逢双方保险合同约定的保险合同关系到期终止，双方争 议在于，在此之后住院治疗的天数应否计入住院每日补贴医疗保险金数额内。
在具体的保险关系中，保险公司与投保人就承保什么样的风险达成一致后，就 应当依约定承担保险责任。在本案中，双方已在缔结保险合同时就将来被保险人可 能因疾病住院治疗的风险予以预先约定，该风险属保险公司合理的预估风险。通常 而言，疾病的治疗本身具有持续性和连贯性的特点，而保险责任的赔付核定条件之一 是判断保险事故的发生时间，并非以损失终结或人身康复的时间点作为保险责任期限 的依据。本案中，双方约定因疾病住院治疗属保险责任的赔付范围，且并未将保险合 同到期后的持续住院治疗约定为保险金给付的免赔情形，该后续治疗亦系为治疗在保 险期限内发生的疾病而采取的必要诊疗手段，并未超出保险公司在订立保险合同时 所能预见的风险，故该后续治疗天数仍应计算至最终保险金核定标准之中。
综上，即便后续损失发生在保险责任期限届满之后，只要该损失与保险事故发 生之间存在直接因果关系，保险公司就应当依照合同约定予以赔付。
编写人：北京市海淀区人民法院 宋硕