——钟群娣诉中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区 贺州中心支公司保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
广西壮族自治区贺州市中级人民法院(2012)贺民二终字第116号民事判决书
2. 案由:保险合同纠纷
3. 当事人
原告(上诉人):钟群娣
被告(被上诉人):中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区贺州中心支公 司(以下简称贺州人寿保险公司)
【基本案情】
钟群娣经贺州人寿保险公司业务员古某介绍,2010年8月11日向贺州人寿保 险公司投保国寿康宁终身重大疾病保险,投保单、保险单上显示贺州人寿保险公司 销售人员是黄某。合同生效日期为2010年8月12日,保险期间为终身,保险金额 30000元。个人保险投保单告知事项第7项病史询问:是否曾患有或接受治疗过下 列疾病,均选择的是“否”。2010年8月9日,贺州人寿保险公司对钟群娣的调查 报告中询问其是否曾患病住院,其选择的是“否”。国寿康宁终身重大疾病保险利 益条款第五条保险责任约定:“在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责任: 一、重大疾病保险被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,初 次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公
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司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金,本合同终止。”
2005年4月2日至4月11日,钟群娣在贺州市人民医院住院治疗。入院诊断:
脑出血、高血压病3级极高危组。出院诊断:脑出血、高血压病3级极高危组。 2011年8月18日至2011年9月21日,钟群娣在贺州市中医医院住院治疗,出院 诊断为:1.右基底节区脑出血;2.脑疝;3.高血压病3级,极高危组;4.吸入性 肺炎;5.右食指近节皮肤挫裂伤。2011年11月2日至2012年1月8日,钟群娣在 贺州市人民医院住院治疗,出院诊断为:1.脑出血伤术后;2.继发性脑梗塞;3. 颅骨缺损修补、脑积水V-P 分流术后;4.继发性癫痫;5.高血压病。2012年3 月22日,贺州市和顺司法鉴定所鉴定意见:1.被鉴定人钟群娣现植物人状态与 2011年8月18日疾病存在直接因果关系。2.被鉴定人钟群娣现植物人状态的伤残 等级评定一级。2012年4月18日,贺州人寿保险公司就钟群娣提交的国寿康宁终 身重大疾病保险合同项下的保险金给付申请,发给钟群娣拒绝给付保险金通知书: 被保险人于2005年4月2日因患脑出血在贺州市人民医院住院治疗,属于投保前 患病,不在本合同保险范围。对本次事故,保险公司不承担保险责任,退还客户所 交保费7140元,保险合同终止。
【案件焦点】
钟群娣投保前未如实告知其所患重大疾病的事实,其能否要求贺州人寿保险公 司给付重大疾病保险金。
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区贺州市八步区人民法院经审理认为:钟群娣2010年向贺州人 寿保险公司投保国寿康宁终身重大疾病保险时,未履行如实告知2005年因病住院 治疗事实的义务,根据保险法的规定,保险人有权依法解除合同。国寿康宁终身重 大疾病保险利益条款第五条约定:“在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责 任:一、重大疾病保险被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日 后,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种), 本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金,本合同终止”。该条款是保 险责任条款,保险公司应承担该条款约定的保险责任。因钟群娣投保前患有国寿康 宁终身重大疾病保险中约定的重大疾病,故钟群娣因2011年患病而要求贺州人寿
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
保险公司给付重大疾病保险金不符合上述保险条款约定,钟群娣也没有证据证明贺 州人寿保险公司在订立合同时即知道其患有重大疾病,根据《中华人民共和国民事 诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二 条的规定,原告应承担不利的后果。钟群娣因2011年患病而要求被告贺州人寿保 险公司给付重大疾病保险金的请求,没有依据,本院不予支持。
广西壮族自治区贺州市八步区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条之规定,作出如下判决:
驳回原告钟群娣的诉讼请求。
钟群娣持原审起诉意见提起上诉。广西壮族自治区贺州市中级人民法院经审理 认为:保险合同是最大的诚信合同,当事人在订立保险合同过程中,须履行相应的 说明和告知义务。本案中,钟群娣在投保时并没有履行如实告知的义务。《中华人 民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定:“订立保险合同,保险人就保险 标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者 因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否承保或者提 高保险费率的,保险人有权解除合同。”贺州人寿保险公司解除保险合同并无不当, 本院予以确认。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人 责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出 足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出 明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”保险公司提出全部免 除其给付保险金的主张于法无据,本院不予支持。
综上分析,钟群娣、贺州人寿保险公司在订立保险合同的过程中,双方均未履 行各自相应的说明和告知的先合同义务,考虑到本案合同订立过程中,当事人双方 的过错程度,并充分注意保障处于相对弱小地位的投保人的合法权益,同时兼顾保 险人的合法权益,本院认为双方应当各自承担一半责任为宜,即保险公司除退还钟 群娣已缴纳的保险费7140元,还应赔偿钟群娣因重大疾病造成的损失45000元。
广西壮族自治区贺州市中级人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一 百一十五条、《中华人民共和国合同法》第九十七条、《中华人民共和国保险法》 第十六条第一、第二款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第
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(二)项、第一百七十五条之规定,作出如下判决:
一 、撤销贺州市八步区人民法院(2012)贺八民二初字第231号民事判决;
二 、中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区贺州中心支公司除应退还钟群 娣已缴纳的保险费7140元,还应给付钟群娣因重大疾病造成的损失人民币 45000元。
【法官后语】
本案中,一、二审法院的处理结果有所不同,其主要原因在于对本案的审理思 路不同。一审法院认为,因钟群娣投保前患有国寿康宁终身重大疾病保险中约定的 重大疾病,故钟群娣因2011年患病而要求贺州人寿保险公司给付重大疾病保险金 不符合保险条款约定,钟群娣也没有证据证明贺州人寿保险公司在订立合同时即知 道其患有重大疾病,因此驳回了投保人钟群娣的诉讼请求。二审法院则认为,免责 条款属保险合同的一部分,而对免责条款的明确说明,则是保险人对合同免责条款 的概念、内容及法律后果等,以书面或口头形式向投保人作出详细、具体的解释, 这种解释不属于合同条款或内容,而是合同中免责条款生效的法定要件。贺州人寿 保险公司没有充分证据证明其曾向投保人钟群娣就保险合同有关免责条款作相对于 其他保险条款更深一步的解释和说明,包括保险合同在内的其他保险凭证中的免责 条款本身不能证明贺州人寿保险公司履行了明确的说明和解释义务。钟群娣、贺州 人寿保险公司在订立保险合同的过程中,双方均未履行各自相应的说明和告知的义 务,考虑到本案合同订立过程中,当事人双方的过错程度,并充分注意保障处于相 对弱小地位的投保人的合法权益,同时兼顾保险人的合法权益,故对本案进行了 改判。
编写人:广西壮族自治区贺州市八步区人民法院蒋又生
