——陆芳芳诉泰康人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
上海市第一中级人民法院（2015）沪一中民六（商）终字第605号民事判
决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告（被上诉人）：陆芳芳
被告（上诉人）：泰康人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称泰
康人寿）
【基本案情】
2014年6月，陆芳芳（投保人、被保险人）向泰康人寿投保重大疾病保险，基本保险
金额为20万元。陆芳芳填写《个人寿险投保单》，投保单“询问事项”第4项“是否在过去2
年内做过以下一项或几项检查（若是，在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结
果）……”陆芳芳勾选“是”；第7项G栏“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几
种疾病，如甲状腺或甲状旁腺疾病等”，陆芳芳勾选“否”。“备注及特别约定栏”载明“被保
人备注：单位每年年检，指标正常。2013年10月26日体检医院：瑞慈张江”。但陆芳芳在
投保时未提交该份体检报告，审理中查明，该体检报告关于甲状腺外科检查中表述为“未
见异常”，而在超声波诊断中载明“超声提示：甲状腺右叶结节。建议定期复查，外科随
诊”。后泰康人寿签发涉案保险单。2015年1月26日，陆芳芳被诊断为右侧甲状腺癌，遂向
泰康人寿申请理赔，被拒。拒赔理由为：陆芳芳投保前已经患有右侧甲状腺结节，而在投
保时未告知，严重影响被告承保决定，泰康人寿并退还陆芳芳已经缴纳的全部保费5060
元。陆芳芳遂诉至法院，要求判令泰康人寿赔付保险金20万元。
泰康人寿辩称：第一，投保人投保时未如实告知其患病，其已患病情形直接导致甲状
腺癌，属于足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，被告有权解除
合同；第二，投保人并未提交体检报告，其在疾病询问中均填写“否”，被告因此未调取体
检报告审查。
【案件焦点】
陆芳芳向泰康人寿投保重大疾病保险时，对于保险人在投保单中列明的
询问事项的回答以及备注体检时间、地点的行为，是否尽到如实告知义务？
【法院裁判要旨】
上海市浦东新区人民法院认为：保险法规定投保人的如实告知义务不在
于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集
相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义
务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。根据《个人寿险投保
单》的备注栏，可知泰康人寿在与陆芳芳签订保险合同时，应当知道存在
2013年10月26日的体检报告，泰康人寿作为谨慎的保险人，应当尽到一定的
审查义务。泰康人寿在保单中设置对检查事项的询问，主要目的就是进一步
核实投保人所作陈述。备注栏的内容即是投保人对询问事项中体检事宜的进
一步明确，泰康人寿在操作过程中，只需审查体检报告，也没有不合理增加
其负担。另外，体检报告外科检查与超声波检查两部分对“甲状腺”的结论表述
不明确，陆芳芳在回答询问事项时可能难以把握，若以外科检查为准，亦无
法认定其存在未如实告知的情况。且陆芳芳已经主动告知泰康人寿体检事
宜，可见并无隐瞒之意，而泰康人寿疏于进行适当的核实，就作出承保决
定，使原告产生合理期待。因此，泰康人寿无权解除合同，现投保人发生保
险事故，泰康人寿应当承担给付保险金的责任，其已经退还的保费5060元，
应当予以扣除。据此，上海市浦东新区人民法院一审判决：被告泰康人寿赔
付原告保险金194940元。后被告提起上诉，二审法院经审理后判决驳回上
诉，维持判决。
【法官后语】
随着人们保险意识的觉醒及人口老龄化的客观现状，健康险成为保险行业的“黑马”。
据统计，2011年开始，健康险就进入高增长阶段，2016年同期增长超过80%，与此同时，
健康险领域的保险纠纷数量亦随之增长，争议焦点集中于投保人是否履行了“如实告知义
务”。“如实告知义务”指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险
人披露的义务。保险交易是以风险承担为内容的交易，保险人是否愿意承保投保人转嫁的
风险，以及如何合理收取保费，取决于其对风险的正确评价。健康险中，被保险人的健康
状况影响到保险人对健康风险的认定，根据保险最大诚信原则，投保人有如实告知的义
务。通常，保险人在投保单中列明“询问事项”，多涉及既往病史，要求投保人如实作答，
投保人未如实作答的，当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时，保险公司有权解除
合同、拒绝赔偿。实践中，“如实告知义务”成为保险公司拒赔的惯用理由。
本案通过对投保人如实告知义务范围的界定，明确了“保险告知义务制度”的功能在于
在保险人和投保人之间合理地分配搜集风险评估信息的责任，而非将搜集风险评估信息的
责任完全施加于投保人。投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限，对于“明
知”应从主观、客观两方面进行审查；保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核
实义务，未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。比如本案中，投保人主动告知
了体检的具体时间、地点，体检报告是对投保人针对询问所做回答更为专业的补充，已完
全完成了协助保险人了解、获取关于被保险人身体风险评估信息的义务。保险人作为谨慎
而专业的经营机构，在投保人提供了明确的核实线索，且具备调取体检报告手段的情况
下，并未不合理增加其额外负担，应当予以核实，若未予核实，也视为其“应知”的范围，
不得以该份体检报告已载明的事项作为投保人未如实告知的抗辩。
本案的判决，既向购买健康险的金融消费者提示“如实告知”系其应尽义务，又对保险
公司滥用“如实告知义务”拒赔予以纠正，有助于保障消费者的权益，促进健康险领域健康
发展，进而促进“健康中国”国家战略的实施。
编写人：上海市浦东新区人民法院 周士钧 徐秋子
