——韦庆隆诉中国人民财产保险股份有限公司武鸣支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广西壮族自治区南宁市武鸣区人民法院（2016）桂0122民初字第343号民
事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告：韦庆隆
被告：中国人民财产保险股份有限公司武鸣支公司（以下简称人民财产
保险武鸣支公司）
【基本案情】
原告韦庆隆是武鸣县府城镇文泉小学的学生。2013年8月31日，原告通过所在学校向
被告人民财产保险武鸣支公司投保了学生、幼儿意外伤害身故保险。由于系由学校团体投
保，学校统一收取并缴纳保险费，该保险单上无韦庆隆或其法定代理人的签名，被告亦未
向投保人书面或者口头说明该保险的保险责任及责任免除事项。保险期间为一年，自2013
年9月1日0时起至2014年8月31日24时止。保险单约定适用的保险条款均为2009年版，其中
《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例
表》共七级含三十四种伤情的赔付比例。保险期间，韦庆隆发生交通事故受伤接受治疗。
后经广西公明司法鉴定中心鉴定（适用道路交通事故受伤人员伤残评定标准），韦庆隆颅
脑损伤进行开颅手术治疗后，左颞顶部颅骨缺损面积6cm2
以上，构成X级（十级）伤
残。
原告韦庆隆认为被告应当向其支付因意外伤害产生的治疗费、住院费用补偿、伤残补
偿金并提交电脑咨询单、保险单、门诊病历、疾病诊断证明书、住院病历、手术记录单、
诊断报告单、收费收据、住院费用清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、交通事故认定书
等以证明其主张。
被告人民财产保险武鸣支公司则辩称，医疗费方面，如果原告在交通事故中得到过其
他赔偿，依照意外伤害医疗保险条款（2.2项）的损失补偿原则，被告不应再赔偿；住院
补偿费用的计算没有任何依据；伤残补偿金方面，本案的案由是保险合同纠纷，保险伤残
评定应该按合同条款的约定，适用人身保险伤残评定标准评定。被告向法院提交中国人民
财产保险股份有限公司意外伤害医疗保险条款（2009版）、中国人民财产保险股份有限公
司学生、幼儿意外伤害条款（2009版）以证明其辩称。
【案件焦点】
原告在交通事故中得到过其他赔偿，被告是否可以以此为由，根据损失
补偿原则拒绝向其支付意外伤害医疗保险金？
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区南宁市武鸣区人民法院经审理认为：原告与被告人民财
产保险武鸣支公司形成了保险合同关系，被告人民财产保险武鸣支公司应当
按照合同的约定进行赔偿。
1.被告能否以原告在交通事故中得到过其他赔偿为由拒绝支付意外伤害医
疗保险金。其一，被告作为保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，但不能提供
证据证明其已依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定向原告
明确说明免责事项。其二，法律上不限制人身保险的重复投保，人身保险合
同不适用财产保险的补偿原则，韦庆隆投保的是人身保险，被保险人从第三
人处获得赔偿并不影响其向保险人主张其权利。其三，因本案系人身保险合
同纠纷，与机动车交通事故责任纠纷分属不同法律关系，无论原告在交通事
故中是否得到过其他赔偿均不能因而免除被告的保险责任。综上，被告关于
医疗费补偿的拒赔理由不成立，原告韦庆隆要求被告依据保险合同支付意外
伤害医疗保险金10000元的诉讼请求，有事实及法律依据，该院予以支持。
2.住院医疗保险金。原告韦庆隆因住院产生的医疗费用为20386.32元，依
照保险单“特别约定”中关于住院医疗保险金的免赔额及赔付比例计算，原告主
张被告赔偿的住院医疗保险金3900元未超过被告应赔付的数额，该院予以支
持。
3.伤残保险金。（1）关于伤残等级问题。现被告对原告所做伤残等级鉴
定的“左颞顶部颅骨缺损面积6cm2 以上”无异议，仅认为适用的评定标准不正
确，但经该院释明后不申请重新鉴定；该院不宜直接采信原告提供的鉴定意
见，但可结合原告的实际伤情和治疗后的伤残现状，参照中国保险行业协
会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》7.1
项头颈部的结构损伤中“颅骨缺损大于等于6cm2 ”，确定原告构成十级伤残。
（2）关于被告是否应给付原告伤残保险金的问题。被告辩称符合该公司《意
外伤害医疗保险条款（2009版）》中《人身保险伤残程度与保险金给付比例
表》列明的三十四种情况及伤残程度符合七级才予赔付。如前所述，免除保
险人责任的格式条款在保险人未尽说明义务的情况下不产生效力，本案中被
告未将该保险条款的理赔内容及赔付标准向原告作出说明，原告对相关条款
并不知晓，因此被告辩称不成立。
该院遂依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和
国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适
用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及第十三条第
一款之规定，作出如下判决：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司武鸣支公司支付原告韦庆隆意
外伤害医疗保险金10000元；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司武鸣支公司支付原告韦庆隆住
院医疗保险金3900元；
三、被告中国人民财产保险股份有限公司武鸣支公司支付原告韦庆隆意
外伤害残疾保险金2000元。
【法官后语】
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人
遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内对被保险人所受实际损失进行
填补，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。法律赋予保险人行使代位追
偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获
取不当利益。同时，《中华人民共和国保险法》第五十六条限制了财产保险的重复投保，
规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总
和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的
比例承担赔偿责任。但其第四十六条亦规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤
残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者
追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款明确限制保险人
行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，且保险法对人身保险并
无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险。
被保险人韦庆隆在保险事故发生后依据保险合同取得赔偿是一种合同关系，是合同之
债。韦庆隆在交通事故中因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根
据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。
同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是
认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反
公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范
围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。在保险人尽到了明确说明
关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综
合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重
复投保。
被告作为保险人现以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能提供证据证明自己已经向原告
明确说明免责事项，因此，本案被告拒赔理由不成立。
编写人：广西壮族自治区南宁市武鸣区人民法院 刘芸芳
