——程某诉中国人寿保险股份有限公司呈贡县支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
云南省昆明市呈贡区人民法院（2016）云0114民初字第1644号民事判决
书
2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告：程某
被告：中国人寿保险股份有限公司呈贡县支公司
【基本案情】
2014年8月30日，昆明市呈贡区梅子小学（以下简称梅子小学）作为汇交人提交汇交
申请书一份，其中其他约定中手写载明“同意贵公司保险合同采取电子保单服务方式”，同
时加盖“有医保，国寿学生儿童定期寿险系列保险给付比例特别约定见附件”。2014年9月1
日，保险公司向梅子小学出具汇交件承保通知书一份，载明承保人数229人（被保险人清
单详见附件，其中包括程某），保险期间自2014年9月1日起至2015年8月31日止，程某缴
纳保险费100元，保障项目包括：1.国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，每人保险金额
25000元；2.国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），每人保险金额10000
元。承保通知书中载明“为了您及投保人充分了解保险保障权益及其他相关规定，请详阅
所附条款”，特别约定“有医保，国寿学生儿童定期寿险系列保险给付比例特别约定见附
件，同意采用电子保单服务方式”。特别约定中未参加医保给付方式为：100元至1000元
（含）给付50%，1000元至5000元（含）给付60%，5000元至10000元（含）给付70%，
10000元至30000元（含）给付80%，30000元以上（含）给付90%。程某未参加医保。国
寿学生儿童系列保险给付比例特别约定中梅子小学作为投保单位盖章。
国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条中对保险责任约定如
下：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180
日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》
的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例
给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将与人身保险伤残程度等级相
对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残
程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
（2015）昆少民终字第55号民事判决确认：程某与田丰某在梅子小学校内相互推搡玩
单腿跳过程中，程某从教室门内摔到教室门外受伤。2015年7月3日，昆明医科大学司法鉴
定中心出具鉴定意见明确：程某此次损伤综合评定为八级伤残。程某因该事故造成的损失
为：医疗费25006元、残疾赔偿金145794元，后期治疗费16000元、住院伙食补助费700
元、营养费500元，护理费790元，交通费500元，鉴定费1400元，共计人民币190690元。
该事故中程某承担40%的赔偿责任，田丰某承担30%的赔偿责任，梅子小学承担30%的赔
偿责任。该判决确认田丰某的法定代理人田实平、邓远艳和梅子小学分别赔偿原告程某损
失各57207元。
【案件焦点】
按残疾程度给付保险金的约定和费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则
的约定是否属于免责条款？
【法院裁判要旨】
云南省昆明市呈贡区人民法院经审理认为：按残疾程度给付保险金的约
定和费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则的约定并不属于免责条款，程某
关于保险公司未向其尽到提示和明确说明义务而条款不生效的主张，法院不
予支持。保险公司在本案中的保险责任应以合同约定为准。
关于伤残意外伤害保险金的标准及数额。程某因意外致残的伤害发生在
保险合同生效期内，保险公司应按照双方约定的标准给付保险金。保险公司
主张以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付残疾保险金
的依据，应予以支持。故法院予以支持的意外伤害保险金为7500元（保险金
额25000元×八级伤残赔付比例30%）。
关于意外伤害费用补偿医疗保险金的标准及数额。费用补偿型保险以补
偿被保险人医疗费用支出为目的，意在对实际支出的医疗费用在被保险人穷
尽其他手段后，就尚未足额支付的部分由保险公司按比例赔付。费用补偿型
保险虽属于人身保险，但补偿医疗费用的目的显然在于保障财产利益，这一
保障功能使其具有财产保险的特征，使其有别于定额给付型人身保险，故应
当适用损失补偿原则，并以合同约定为裁判依据。本案中，程某实际支出的
医疗费25006元分别由案外人田丰某、梅子小学各承担30%责任，已经由民事
判决确定了相应的责任主体及责任份额。在扣除以上途径已经补偿或给付部
分，程某自行承担的范围为10002.4元（25006元×40%），对应的保险公司的
赔偿责任为8001.92元（尚未足额支付的医疗费用损失10002.4元×无医保给付
比例80%）。故法院仅支持原告要求赔付意外伤害费用补偿医疗保险8001.92
元的诉讼请求。
云南省昆明市呈贡区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、
第十一条第一款、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国
保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款之规定，作出如下判决：
一、由被告中国人寿保险股份有限公司呈贡县支公司于本判决生效之日
起十日内一次性向原告程某支付意外伤害保险金7500元，意外伤害费用补偿
医疗保险8001.92元，以上款项合计15501.92元；
二、驳回原告程某的其他诉讼请求。
【法官后语】
本案处理的重点在于汇交险保险合同投保人的认定以及对保险条款是否属于免责条款
的理解。
第一，关于汇交保险合同投保人的认定，被告保险公司主张相对方为梅子小学，程某
仅作为被保险人和受益人享有保险金请求权。根据《中华人民共和国保险法》第十条第一
款、第二款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是
指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”本案合同的性质
属汇交保险合同，即大量投保人在投保时将投保材料、保费等统一上交到保险公司，保险
公司分别向被保险人交付个人保险单，由被保险人交付保费的一种保险合同形式。《中华
人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其
他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投
保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保
险人不具有保险利益的，合同无效。”从以上规定可以看出，程某是保险合同的投保人，
保险公司所主张的“汇交人”梅子小学不能认定为是本案的合同当事人，即不能认定为投保
人，主要理由：（一）程某是被保险人，在意外伤害保险合同中，作为本人，具有保险利
益。梅子小学与程某之间不具有《中华人民共和国保险法》第三十一条中所规定的关系，
即梅子小学对程某不具有保险利益；（二）程某负有向保险公司交付保费的义务，梅子小
学不是保费支付义务的承担者；（三）梅子小学作为教育管理机构，将学校内投保人所缴
纳的费用收取后统一交至保险公司的行为是其工作内容之一，而不是保险合同权利义务的
承担者；（四）保险公司提供格式的汇交申请中也未将梅子小学列为投保人，而是列
为“汇交人”。汇交人并不是保险法上所规定的投保人，两者不能混同。基于以上理由，程
某作为本案保险合同的投保人，对保险公司享有诉权，合同相对方分别为程某与保险公
司。
第二，关于保险公司按残疾程度给付保险金的约定［国寿附加学生儿童伤残意外伤害
保险（2013版）利益条款第四条］是否属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保
险法》第十一条第一款之规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方
的权利和义务。”根据该规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担
各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤
残，由保险人进行不同额度的赔付，即为保险合同公平原则的体现。《最高人民法院关于
适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提
供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减
轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条
款’。”免除责任条款中的“比例赔付或者给付”应指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿
责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损
失范围内减免保险人责任的情形。本案中，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013
版）利益条款第四条约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意
外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评
定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所
对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给
付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。
《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为国务院保险监督管理机构明令要求业内各保
险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。该约定并未在保险公司承担责任的
范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故不属于免除保险人责任的条款，而属于确
定保险人承担责任范围的条款。该保险范围条款的效力并不受保险公司是否履行明确告知
义务的影响。
第三，关于国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条是
否属于免除保险人责任的条款。该条款约定如下：对被保险人每次意外伤害事故所发生并
实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生
儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其
余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。该约定并未在保险公司承担责任的范围
内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故不属于免除保险人责任的条款。
编写人：云南省昆明市呈贡区人民法院 李解