——朱某英等诉北大医疗某某医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省淄博市中级人民法院(2017)鲁03民终956号民事判决书 2.案由:医疗损害责任纠纷
3.诉讼双方
原告(上诉人):朱某英、于某燕、于某青、于某明、于某梅 被告(被上诉人):北大医疗某某医院
【基本案情】
患者于某杰系朱某英之夫,于某燕、于某青、于某明、于某梅之
父。2015年3月3日,于某杰因腹胀到被告处消化内科住院治疗,诊断为糜 烂性胃炎等,2015年3月11日出院。2015年3月25日,于某杰再次到被告处 就诊,诊断为肝外胆管扩张、胆囊结石等,住院治疗。2015年3月29日,
行ERCP术,反复多次插管不能至胆总管,放弃ERCP治疗,后诊断为急性重 症胰腺炎。2015年4月5日,转院至山东大学齐鲁医院治疗,诊断为急性重 症胰腺炎、腹腔感染等,住院治疗,2015年4月28日出院。2015年4月29
日,于某杰再次到山东大学齐鲁医院住院治疗, 2015年4月30日出院。出 院后,于某杰去世。于某杰2015年3月25日在被告处住院花费医疗
费63253.53元,扣除医疗保险部分外,自负36421.98元;于某杰两次在山
东大学齐鲁医院住院分别花费医疗费285138.83元、4725.35元,其中医 疗费285138.83元,扣除医疗保险部分外,自负227138.83元,另花费救护 车费用等7200元(1600元+2800元+2800元)、挂号费8元、复印费257元。 患者家属因参与鉴定支出住宿费738元。原、被告就被告的诊疗行为是 否存在过错及赔偿事宜协商未果,为此形成诉讼。一审法院依法委托复 旦大学上海医学院司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在医疗过错, 若存在过错,过错与于某杰的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行 了司法鉴定,该鉴定所于2016年12月5日作出司法鉴定意见书,鉴定意见 为:北大医疗某某医院对患者于某杰的诊疗过程中存在一定过错,医方的 过错与患者于某杰的死亡后果存在一定因果关系,建议医方的过错参与 度为40%~50%。原、被告对此司法鉴定意见均无异议。原告为此花费鉴 定费9450元。原告主张如下损失:1.医疗费368782.71元;2.交通费9901 元;3.住宿费3200元;4.鉴定费9450元;5.护理费7520元;6.住院伙食补助 费1440元;7.死亡赔偿金315450元;8.丧葬费26230元;9.精神损害抚慰金 80000元。于某杰于1944年11月15日出生,其与妻子朱某英自2012年11月 在济南市历下区智远街道其子于某明处居住。
【案件焦点】
已通过医疗保险报销的医疗费能否要求侵权人赔偿。 【法院裁判要旨】
山东省淄博市临淄区人民法院认为:患者在诊疗活动中受到损害,医 疗机构有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。经司法鉴定,北大医疗某某 医院对患者于某杰的诊疗过程中存在一定过错,医方的过错参与度为
40%~50%,原、被告对此均无异议,予以确认。综合本案具体情况,确定由 被告承担45%的民事赔偿责任。被告辩称其诊疗符合医疗常规,不存在医 疗过错,与事实不符,对此意见不予采信。对原告主张的鉴定费9450元、 丧葬费26230元,被告无异议,予以确认。关于原告主张的医疗费
368782.71元,被告提出异议,于某杰住院医疗费用扣除医疗保险统筹部 分外为268286.16元(36421.98元+227138.83元+4725.35元),另有挂号费 8元、复印费257元、救护费用4400元,以上合计272951.16元;原告主张 的会诊费11000元,因无证据证实,不予确认;原告主张的社会保险统筹部 分,于法无据,不予确认。关于原告主张的交通费9901元,被告提出异议, 原告主张的火车票费用2601元及被告救护车费用2800元,为实际花费,且 有证据证明,予以确认,原告主张的其他交通费用,未提交证据证明,酌定 1500元,以上合计6901元。关于原告主张的住宿费3200元,被告提出异
议,住宿费系正当开支,酌定1000元。关于原告主张的护理费7520元,被 告提出异议,护理人员原则上为一人,原告亦未提供医疗机构等需要多人 护理的建议,且于某杰大多住院时间系在特护病房,故对原告主张两人护 理的意见,不予确认;原告虽提交了于某青的个体工商户营业执照,但该 执照已到期,无法证明其具体收入情况,故护理费应按护工标准82.19元/ 天计算33天,即2712.27元;对原告主张过高部分,不予确认。关于原告主 张的住院伙食补助费1440元,被告提出异议,于某杰在被告处住院治疗期 间,每天按照30元计算,即240元(30元/天×8天),在山东大学齐鲁医院住 院治疗24天,每天按照50元计算,即1200元(50元/天×24天),合计1440
元,原告的主张数额并未超出,予以确认。关于原告主张的死亡赔偿金
315450元,被告提出异议,临淄区齐都镇葛家村村委会及济南市历下区智 远街道济炼社区居委会出具的证明能够证实于某杰已在城镇居住满一年 以上,应按城镇标准计算死亡赔偿金,于某杰死亡时已年满七十周岁,原 告按照2015年山东省城镇居民年人均可支配收入31545元计算10年,符合 规定,予以确认。关于原告主张的精神损害抚慰金80000元,被告之行为, 给原告造成了持续的精神痛苦,应依法赔偿原告精神损害抚慰金,结合本 地及本案实际情况,酌情支持30000元,对原告主张的过高部分,不予支
持。据此,一审判决:
一、北大医疗某某医院赔偿朱某英、于某燕、于某青、于某明、于 某梅医疗费272951.16元、交通费6901元、住宿费1000元、护理费
2712.27元、住院伙食补助费1440元、死亡赔偿金315450元、丧葬费 26230元、鉴定费9450元的45%,共计286260.49元;
二、北大医疗某某医院赔偿朱某英、于某燕、于某青、于某明、于 某梅精神损害抚慰金30000元;
三、驳回朱某英、于某燕、于某青、于某明、于某梅的其他诉讼请 求。
五原告不服提起上诉。山东省淄博市中级人民法院认为:关于北大 医疗某某医院承担赔偿责任比例是否恰当问题。于某杰所患重症胰腺炎 系由涉案ERCP术导致,且系导致其死亡的主要病情。在此情况下,北大医 疗某某医院应对于某杰死亡后果承担主要的赔偿责任。于某杰在出院时 被诊断出的病情多达十二种,而其中只有重症胰腺炎系由北大医疗某某 医院的诊疗行为导致。于某杰家属主张其完全系因急性重症胰腺炎死
亡,并未提供证据予以证明,涉案鉴定意见也未排除多种病情综合导致其 死亡后果的可能性。鉴于此,对于于某杰家属关于北大医疗某某医院应 承担全部赔偿责任的主张,本院不予支持。综合考量以上因素,北大医疗 某某医院应当承担本案60%的赔偿责任。对于一审判决的相关认定,予以 更正。另外,涉案鉴定意见中医方过错参与度为40%~50%仅为鉴定机构对 于医方责任的建议参考意见,而非法院确定赔偿责任的依据,如果完全采 用,则会导致“以鉴代判”情况,因此,法院应当依据查明事实另行确定 赔偿责任,而不应受到鉴定意见的制约。关于五上诉人上诉主张医疗
费、交通费、住宿费、护理费、精神损害抚慰金应否予以支持问题,原 审判决并无不当。据此,二审判决如下:
一、维持一审判决第二、三项;
二、变更一审判决第一项为:北大医疗某某医院赔偿朱某英、于某 燕、于某青、于某明、于某梅医疗费272951.16元、交通费6901元、住 宿费1000元、护理费2712.27元、住院伙食补助费1440元、死亡赔偿金
315450元、丧葬费26230元、鉴定费9450元的60%,共计381680.66元。 【法官后语】
本案主要涉及已通过医疗保险报销的医疗费的正确处理问题。
关于已通过医疗保险报销的医疗费能否要求侵权人赔偿,司法实务 中存在三种不同做法:一是不予扣除的做法。二是予以扣除的做法。三 是追加社保机构参加诉讼,判决由侵权人将该笔费用向社保机构支付的 做法。本案一、二审采纳了第二种做法。笔者认为,应该采取第三种做 法。理由如下:
《社会保险法》第三十条明确规定了此种情况下医保机构对第三人 即赔偿义务人的追偿权,而不是向受害人追偿。 (1)虽然人力资源和社会 保障部制定的《社保基金先行支付暂行办法》第十一条规定了医保机构 可要求受害人退还,受害人不退还则可向受害人追偿或在以后支付的相 关待遇中扣减,不再向赔偿义务人追偿,但是该办法毕竟只是部门规章, 不能直接作为裁决依据,只能作参照。而且,《社会保险法》第三十条已 经明确规定了此种情形下医保机构对赔偿义务人的追偿权,而不是对受 害人进行追偿。 (2)《社保基金先行支付暂行办法》第十二条规定:“社 会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五 条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三 人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额 中的相应部分。第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人 民法院提起诉讼。”而第三条规定:“社会保险经办机构接到个人根据 第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照 统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费
用。”第二条则规定:“参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个 人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确 定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗
保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费
用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以 向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告 知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情 况。”结合上述规定及第十一条规定来看,第十一条规定的个人已经从 第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇 的应当退还的情形,解读为受害人从第三人处获得相应赔偿在前,医保机 构支付费用在后的情形更合适,否则,第十一条则既与第十二条相矛盾, 亦与上位法《社会保险法》第三十条冲突。若是如此,在探讨该问题处 理时就不能以第十一条规定作为依据。
兼顾受害人、赔偿义务人及医保机构相关利益主体的利益,不能顾 此失彼。已由医保报销的费用应否扣除的问题,关系受害人、赔偿义务 人和医保机构三方利益,甚至主要关系到医保机构利益。所以,处理该问 题时不能仅仅在受害人和赔偿义务人之间衡平利益和适用法律,还要注 意医保机构利益的保护,防止国有资产流失,并秉持尽可能一次性解决诉 讼的理念,在法律规定范围内尽可能减少当事人诉累。
追加医疗保险机构作为第三人参加诉讼有一定法律依据。不论是上 述哪种意见,都没有否认医保机构在此种情形下所享有的追偿权,即对医 保报销费用享有的请求权,只是对向谁追偿、能否在受害人提起的损害 赔偿之诉中一并追偿的问题存在争议。在医保机构不主动申请参加诉讼 的情况下,虽然对法院能否依职权通知其参加诉讼可能存在争议,但根据 《民事诉讼法》第五十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和 国民事诉讼法〉的解释》第二百九十二条等相关规定,如果法院不通知 医保机构参加诉讼,其作为权益受损害方依法可以提起第三人撤销之诉, 这样势必造成当事人诉累;同时,如今后医保机构以先行支付医疗费为由 向侵权者提起追偿之诉,会导致法院针对同一事实作出两份裁判文书,如 果采纳第一种处理意见,还会导致侵权人承担二次责任的结果。同时,为
避免程序上的争议,可采取这样的操作办法,即由审理受害人损害赔偿之 诉的法院通知医保机构,由医保机构主动申请参加诉讼。
从《人民司法》《民事审判指导与参考》所刊载的文章观点来看也 支持上述观点。 (1)从最高人民法院民一庭编著的《民事审判指导与参 考》 (2014年第1辑)在“指导性案例”专栏刊载的最高人民法院法官李 明义所写的文章《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医 疗费的追偿方式》来看,该文在结尾部分明确最高人民法院民一庭倾向 性意见为:在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的 责任,而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了 医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼,人民法院应当向其通知 本案的诉讼情况,支持其行使追偿权。 (2)从最高人民法院民一庭庭长程 新文2015年在《关于当前民事审判工作中的若干具体问题》中强调的意 见来看,他在谈到“关于社会保险制度与侵权责任的关系”时特别强调 了两点:第一,社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障,没有分散 侵权人侵权责任的功能,第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保 险的给付而减轻或免除;第二,要注意保护社会保险管理机构的追偿权。 如果社会保险制度规定社会保险管理机构向受害人支付保险待遇后有权 就其中的部分或者全部向侵权人追偿,在相应的侵权纠纷案件中,可以通 知其参加诉讼。 (3)从最高人民法院机关刊《人民司法》刊载的文章来 看,虽然在2013年刊载了文章《社会医疗保险垫付的医疗费不应在损害 赔偿中扣减》,但2015年其又刊载了《已由社会保险先行支付的医疗费 用可向第三人追偿》的文章,有可能后文观点是对前文观点的修正。
综上,人身损害赔偿纠纷案件中,受害人不能就同一损害获得“医保 报销利益”和“加害人赔偿利益”双重赔偿,赔偿义务人也不能因医保 报销了费用而减轻赔偿责任。如果已先行支付医疗费的医保机构没有参 加该案诉讼,由法院告知其案件情况,由医保机构申请作为第三人参加诉 讼,避免法院主动依职权追加。这也是贯彻“纠纷一次性解决”的民事
诉讼理念的体现。《最高人民法院第八次全国民事商事审判工作会议
(民事部分)纪要》第九条、第十条也体现了这种精神。当然,如果医保 机构未主动申请参加诉讼,法院依职权通知其参加诉讼在程序法上并非 毫无障碍,由此,在医保机构未参与诉讼的情况下,从赔偿范围中扣除的 做法虽说是一种相对较好的选择,但如果医保机构不向赔偿义务人追偿, 将导致国有资产的流失,损害广大投保人的利益。追偿制度不明确、缺 位,导致医疗保险基金大量流失的问题应予重视。在予以扣除的情况下, 法院应该将生效判决的内容告知医保机构,以便于医保机构及时掌握相 关信息,行使追偿权。工伤保险等社保基金先行支付的费用,同医保报销 费用的性质相同,处理思路亦应相同。
编写人:山东省淄博市中级人民法院 荣明潇 山东省淄博市临淄区人民法院 刘海红
