——林某宝等诉厦门大学某某医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省厦门市中级人民法院(2017)闽02民终2675号民事判决书 2.案由:医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):林某宝、吴某敏、吴某华
被告(上诉人):厦门大学某某医院(以下简称某某医院) 【基本案情】
患者林某双出生于1969年1月,林某宝、吴某敏、吴某华分别系林某 双的母亲、配偶、儿子。
2015年1月,林某双以“活动后心悸、气促2月余”为主诉入住某某 医院心外科,某某医院为其实施“二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉—冠状 动脉搭桥术”,手术后林某双始终未清醒,五日后去世。
2015年2月,吴某敏与某某医院签订一份《协议书》,约定将该医疗 纠纷提交西南政法大学司法鉴定中心鉴定。该鉴定中心认为林某双无明 确冠心病高危因素,无心肌缺血的相关临床表现及心电图异常表现,二尖
瓣置换术前不进行冠状动脉造影检查,符合医疗诊疗规范、常规,其鉴定 意见为:某某医院对林某双的诊疗活动不存在过错。
2015年8月,吴某敏与某某医院签订一份《吴某敏与厦门大学某某医 院医疗争议案》,约定双方共同委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心 就诊疗活动是否存在过错等事项进行鉴定。该《司法鉴定意见书》认为 林某双无明显冠心病高危因素,无心肌缺血的相关临床表现,术前心电图 正常,二尖瓣置换术前不进行冠状动脉造影检查,并不违反诊疗规范、常 规;但某某医院在诊疗过程中存在一定过错,虽然根据检查结果,并非一 定需要术前冠脉造影,但某某医院未考虑林某双有高血压病史,如行冠脉 造影有帮助,造成冠心病漏诊,由于未考虑林某双存在“冠心病”,术中 心肌保护不如意,复苏困难,虽积极行搭桥手术,却未能达到预期手术治 疗效果。最终鉴定意见为:某某医院对林某双的诊疗活动存在一定过错, 其诊疗活动(过错)与林某双死亡之间存在一定因果关系,建议过错参与 度为20%左右。
之后,林某宝、吴某敏、吴某华与某某医院沟通赔偿事宜未果,遂诉 至法院,请求法院判令某某医院赔偿林某宝、吴某敏、吴某华各项损失 共计648141.9元。某某医院认为根据西南政法大学司法鉴定中心的鉴定 意见,其不存在医疗过错,且两份鉴定意见均肯定其未违反诊疗规范,故 其无须承担赔偿责任。
【案件焦点】
1.本案成讼前,双方当事人协商一致,先后委托两家鉴定机构对医疗 过错与因果关系进行鉴定,西南政法大学司法鉴定中心与复旦大学上海 医学院司法鉴定中心对是否存在医疗过错给出了不同的鉴定意见,应以 哪份鉴定意见作为裁判依据;2.诊疗行为符合诊疗、护理常规,是否意味 着诊疗行为没有过错。
【法院裁判要旨】
福建省厦门市思明区人民法院经审理认为:鉴于两次医疗损害鉴定 均系双方当事人共同委托进行的鉴定,存在先后顺序,故在双方当事人存 在争议的情况下,应以第二次医疗损害鉴定的结论作为本案审理的依
据。因第二份司法鉴定意见书认为某某医院对林某双的诊疗活动存在一 定过错,过错参与度为20%左右,林某宝、吴某敏、吴某华要求某某医院 承担医疗过错损害赔偿责任,有事实和法律依据。综合本案讼争病例情 况,酌定某某医院应对林某双死亡的损害后果承担25%的赔偿责任,据此 判决:
一、厦门大学某某医院于判决生效之日起十日内赔偿林某宝、吴某 敏、吴某华272827.29元;
二、驳回林某宝、吴某敏、吴某华的其他诉讼请求。
二审法院经审理后认为,本案存在两份鉴定意见,但不能简单按照先 后顺序判断采纳哪份鉴定意见,一审裁判理由欠妥。
在本案医疗纠纷发生后,吴某敏和某某医院先后共同委托西南政法 大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心就本案的医疗过 错问题进行鉴定,该两个鉴定机构均具有相应的鉴定资质,所作鉴定意见 可以作为本案的证据。两份鉴定意见均肯定某某医院在行二尖瓣置换术 前未进行冠状动脉造影检查不违反诊疗常规,对此予以确认。
复旦大学上海医学院司法鉴定中心进一步认为,某某医院未考虑患 者有高血压病史,如行冠状动脉造影有利于探查冠心病等其他病症,某某 医院未考虑患者患有冠心病,术中心肌保护不如意,术中发现冠心病,虽 积极行搭桥手术但未能达到预期手术效果,因此具有一定过错。对以上 分析认定,鉴定人周某琴、吴某华出庭进行了详细的解释。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定,医务人员在 诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务是判断、衡量医
务人员是否应承担责任的因素。诊疗规范是医疗机构、医务人员从事医 疗行为的基本准则和要求,但并非认定医疗机构、医务人员是否具有医 疗过错的直接和全部依据。复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定认
为,某某医院没有全面考虑林某双的年龄和患有高血压的实际情况,未作 进一步检查造成林某双冠心病漏诊,存在轻微过错,与林某双的病例情况 相符,且相关分析、论证具有相当的说服力,可予以采纳。一审法院根据 复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见,综合判定某某医院对本 案医疗损害承担25%的赔偿责任并支付30000元精神损害抚慰金,属合理 裁判,应予维持,遂判决:
驳回上诉,维持原判。 【法官后语】
本案虽是维持案件,但裁判思路并不相同。本案的典型意义在于存 在着两份不同的鉴定意见,均系当事人协商一致所委托,且均形成于诉 前,而诉讼中当事人各执一词,分别支持有利于自己的鉴定意见,并拒绝 在诉讼中进行司法鉴定。在这种情况下,如何甄别和采信既有的鉴定意 见,就成为本案需要考虑的首要问题。
一审法院认为两次鉴定存在先后顺序,故在双方当事人存在争议的 情况下,应以第二次医疗损害鉴定的结论作为本案审理的依据。这种思 路是值得商榷的。如果认为法院应当采纳后一份鉴定意见作为裁判依
据,意味着在是否存在医疗过错及因果关系这些客观问题上,裁判依据却 可能因委托鉴定的先后顺序而发生变化,这种思路不仅缺乏法律依据,而 且游离于客观事实,显然不妥。
事实上,在不同的鉴定意见中,存在着与客观事实相符的正确的鉴定 意见,法院要做的工作就是运用法律思维分析和甄别这些意见,将可以适 用的那份鉴定意见准确筛选出来,这个判断显然不是按照时间先后顺序 来定这么简单。
具体到本案中,甄别的关键即在于不违反诊疗规范是否意味着没有 医疗过错。某某医院上诉中反复提到复旦大学上海医学院司法鉴定中心 的鉴定意见一方面确认其诊疗过程符合诊疗规范,另一方面又认为其存 在过错,逻辑前后矛盾,不应采纳。
笔者认为,诊疗规范是医疗机构、医务人员从事医疗行为的基本准 则和要求,但并非认定医疗机构、医务人员是否具有医疗过错的直接和 全部依据。对比《侵权责任法》第五十七条的规定与《医疗事故处理条 例》第二条的规定可知,现行《侵权责任法》已经改变了狭义诊疗过错 的立场,医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗 义务成为判断、衡量医务人员是否承担责任的标准。事实上,诊疗规范 主要是解决常规问题,医疗活动面对病症和患者个体,极其复杂,成型的 诊疗规范不能囊括现实中所发生的所有情况,仅以成型的诊疗规范来确 定医务人员的注意义务是不够的。《侵权责任法》第五十七条表明,医 疗注意义务已经从卫生管理法律法规、诊疗护理规范和医疗机构自己制 定的诊疗规章制度扩展到更抽象的与进步中的医疗水平相适应的医疗技 术、伦理及组织性注意义务。在个案中,应当考量医务人员在进行诊疗 活动时,其技术、知识、注意程度和态度是否符合同一时期医务人员在 同一情况下所应遵循的标准,并且,基于医疗是“健康所系、性命相
托”,医务人员所应掌握的知识和技术应当是与时俱进的,并应当向发达 地区的医疗实践看齐。
结合本案分析,冠心病的诊断以冠状动脉造影为金标准,某某医院在 手术前未对患者行冠状动脉造影,出现了冠心病漏诊直至手术中才发现 的情况,最终患者不治死亡。考虑到患者年龄为46岁,没有冠心病高危因 素,没有心肌缺血的冠心病临床表现,且术前心电图正常,故术前未行冠 状动脉造影符合诊疗规范。西南政法大学司法鉴定中心也主要是基于以 上判断认为医院不存在过错。然而,复旦大学上海医学院司法鉴定中心 在承认其符合诊疗规范的基础上更近一步,认为虽然根据检查结果,并非
一定需要术前冠脉造影,但某某医院未全面考虑林某双的年龄和患有高 血压的实际情况,如行冠状动脉造影有利于探查冠心病等其他病症,未作 进一步检查造成冠心病漏诊,术中发现冠心病,虽积极行搭桥手术但未能 达到预期手术效果,因此具有轻微过错。复旦大学上海医学院司法鉴定 中心的鉴定人员在出庭接受质询时介绍称,在上海的三甲医院,在同等情 况下对患者进行冠状动脉造影已经是惯例。可见,该鉴定意见的结论主 要是基于医院临床处置经验不足而得出,与医院符合诊疗常规并不矛
盾。该意见分析充分,且与林某双的病例情况相符,亦符合发达地区的医 疗实践水平,最终被二审法院所采纳。
编写人:福建省厦门市中级人民法院 张艳 张南日
