——郭煜等诉中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博市博山支公司 等人身保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
山东省淄博市中级人民法院(2017)鲁03民终3664号民事判决书
2.案由:人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):郭煜、郭安怡、刘玲(郭安怡之母)、刘玲、张树 英
被告(上诉人):中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博市博山支公 司(以下简称太平洋人寿博山支公司)
第三人:淄博博山农村商业银行股份有限公司(以下简称博山农商 行)
【基本案情】
博山区人民法院经公开审理查明,2016年12月7日,郭经文用其在第 三人淄博博山农村商业银行股份有限公司处的借款在被告中国太平洋人 寿保险股份有限公司淄博市博山支公司处投保安贷宝意外伤害保险(保 险金额为30万元)、附加安贷宝定期寿险(保险金额为30万元),被保险人 为郭经文,保险期间为2016年12月7日至2017年12月6日,第一受益人为贷 款发放金融机构(即第三人),第二受益人为法定。在保险单的中间部分





有声明:“本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、本 页背面的健康声明及职业告知、声明与授权等内容,已如实告知被保险 人职业和健康状况,并愿意投保本保险。”在该处有郭经文的签名。在 保险单的背面写明:“如投保意外险以外的险种,请详细阅读以下内容, 经本人确认后,在本页正面投保人签名栏签字。”其中健康声明及职业 告知部分的主要内容为:“1.被保险人是否曾经或正在患下列之症状疾 病……恶性肿瘤……3.被保险人在最近5年内曾经接受住院治疗、连续 超过14天以上的药物治疗或计划进行住院治疗……”在保险单的背面的 声明与授权部分写明:“1.本人对健康声明及职业告知事项栏内关于被 保险人健康及职业状况的任何一个问题的回答均为‘否’。如其中任何 一项为‘是’,你公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符,即 使保险单已签发,你公司可依法解除本保险合同,对于合同解除前发生的 任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”原告不认可被告对投保人 郭经文的病情进行了询问。被告辩称,在保险单背面健康声明及职业告 知中的六个问题不需要投保人单独回答,因在声明与授权部分已有清晰 的说明,只需要投保人做出概括回答。第三人陈述“投保时一般都是让 客户看看条款签个字”。
郭经文于2017年4月9日因肺癌死亡,除本案原告外,无其他第一顺序 的继承人。
郭经文的亲属将郭经文死亡的消息告知第三人,第三人向被告提出 理赔,被告于2017年5月15日出具拒赔通知书,原告主张被告未行使过合 同解除权,被告辩称出具拒赔通知书即视为行使解除权,被告至今未向原 告送达解除合同通知书。第三人于2017年6月29日出具证明一份,放弃其 作为第一受益人的权利。
【案件焦点】
1.投保人在经医疗机构诊断尚未确诊的情况下,与保险公司签订人





身保险合同,因保险公司未尽告知、解释说明义务,导致投保人未告知相 关病情,投保人是否构成故意隐瞒病情;2.投保人在因此病情死亡的情况 下,保险公司可否拒绝理赔。
【法院裁判要旨】
博山区人民法院经审理认为,投保人郭经文在被告处投保人身保险, 作为第一受益人的第三人已放弃其相关权利,故四原告主体适格,享有保 险金请求权。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,并且保 险人的询问应当逐一、具体。本案中,虽然在投保单的背面有需要投保 人如实告知的疾病罗列,投保人郭经文也在投保单正面“对免责条款已 详细阅读并理解的内容”签字认可,但是被告未提供证据证明其对这些 免除赔付责任的疾病进行逐一、具体的询问,原告亦不认可被告对投保 人的病情进行了询问。根据当事人对询问范围及内容有争议的由保险人 负举证责任的法律规定,应当认定投保人并非未尽到告知义务。同时,根 据法律规定,保险人未行使合同解除权,直接以投保人未履行如实告知义 务为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。本案中,在被告自知道有解除事 由之日起,已远超过行使解除权的三十日除斥期间,故被告的合同解除权 已灭失。综上所述,对原告要求被告支付保险金30万元的诉讼请求,本院 予以支持。据此判决:
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博市博山支公司支付原告 郭煜、郭安怡、刘玲、张树英保险金30万元。
一审宣判后,被告太平洋人寿博山支公司提出上诉,其上诉称:1.原 审判决有违《保险法》所规定的最大诚信原则。被保险人在投保时身体 状况已出现严重异常,却利用法律文字漏洞,规避自身责任以谋取不正当 利益。2.原审判决认为上诉人对免责条款未履行提示与说明义务,属认 定事实错误。本案在附加安贷宝定期寿险条款中,责任免除事项已经涂 黑,足以引起投保人和被保险人的注意,且投保人亲笔在“声明栏”下签





名,应认定上诉人对免责条款履行了提示与说明义务。3.原审法院
对“投保人并非未尽到告知义务”及“询问范围及内容有争议”相关事 实的认定均属认定事实错误。询问范围明确、无争议,投保人与被保险 人的一系列行为明显属于未履行如实告知义务。4.原审法院适用《最高 人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第 八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、
第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持”之规定,属法律 适用错误。上诉人系依据保险条款中的“责任免除”条款拒赔,并不是 以投保人未履行如实告知义务,行使合同解除权后拒赔。5.原审法院
对“保险人自知道有解除事由之日起超过行使解除权的三十日除斥期
间,解除权消灭”的事实认定与法律适用错误。据此要求撤销一审判决, 或依法改判,或驳回被上诉人的原审诉讼请求,或发回原审法院重审。
淄博市中级人民法院经审理认为,本案争议焦点为:上诉人太平洋人 寿博山支公司是否应当支付被上诉人郭煜、郭安怡、刘玲、张树英保险 金30万元。上诉人太平洋人寿博山支公司与原审第三人博山农商行之间 签订《保险兼业代理合同》,上诉人依据该合同将保险业务委托给原审 第三人作为机构代理人代为办理,原审第三人成为上诉人涉案保险业务 的办理人。涉案保险业务系原审第三人的工作人员经办,上诉人一方并 未参与该保险业务的办理过程。本案中,虽然投保单背面罗列了需要投 保人如实告知的疾病,投保人郭经文也在投保单正面相应位置签字认可, 但上诉人并未提供充分证据证明其对这些免除赔付责任的疾病向投保人 进行了逐一、具体的询问。上诉人上诉称原审判决有违《保险法》所规 定的最大诚信原则且认定事实及适用法律均错误,证据不足,于法无据, 本院依法不予支持。综上所述,上诉人太平洋人寿博山支公司的上诉请 求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维
持。据此判决:
驳回上诉,维持原判。





【法官后语】
本案争议焦点为:1.投保人如实告知义务的适用;2.保险公司行使合 同解除权。
关于投保人如实告知义务,《中华人民共和国保险法》第十六条第 一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况 提出询问的,投保人应当如实告知。”可见,我国保险法采用的是询问告 知主义原则,关于询问的形式,可以采取口头或者书面的形式,保险人的 询问应当明确、清晰。被告提供的《个人人身保险保险单》背面对疾病 的种类进行了罗列,并且每个项目后面均有“是”和“否”两个选项,从 条款的设计格式来看,对是和否进行标注视为对投保人进行了询问,但证 据显示该选项均为空白,并未进行标注。之后概括载明“本人对健康声 明及职业告知事项栏内关于被保险人健康及职业状况的任何一个问题的 回答均为‘否’。如其中任何一项为‘是’,你公司不接受投保”的内 容,也并未显示保险人进行了解释和说明。本案保险合同在第三人的柜 台当面订立,第三人作为被告的保险代理人,在订立保险合同时,应当按 照上述条款所列的内容,逐项对投保人进行询问后,再由投保人进行签字 确认。被告主张的概括性回答,只有在保险人或保险代理人就概括性回 答的条款向投保人作解释和说明的情况下才能成立,否则保险合同的该 项格式条款客观上扩大了保险人的免责范围,而投保人基于此并不能作 出真实评价,保险人的该行为违背了诚实信用原则和公平原则。
对于“应当如实告知”的内容,《最高人民法院关于适用〈中华人 民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第五条规定:“保险合同订立 时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十 六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”该规定将投保人 告知范围限于其明知内容,是否“明知”,要结合案情进行综合认定。病 历、住院记录确实能够证明投保人存在重大疾病的事实,存在应当告知 的事项,但投保人主观上是否知道该事项,还需要结合其他证据进行判





断。本案中,病历中记载的诊断结果为“……?”,属于对病情的推测,即 使郭经文最终是因该种疾病而死亡,也不能根据该推测认定当时郭经文 患有该种疾病且郭经文对此明知。在不能认定郭经文“明知”的情况
下,被告主张的郭经文故意隐瞒病情的事实不能成立。而且,郭经文并不 是在治疗期间专门到被告处购买保险,而是在向第三人办理贷款业务时, 因第三人提供该项业务一并办理,因此无法判断其存在保险欺诈的恶
意。
关于保险公司行使合同解除权,如果出现投保人不履行如实告知义 务的情形,在实践中,保险人通常会越过解除合同这一环节而直接出具拒 赔通知书,这一做法是不符合法律规定的。根据《保险法》第十六条第 二款、第四款、第五款规定的内容,保险人解除保险合同后可以不承担 保险责任,即保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后
果。对此,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问 题的解释(二)》第八条明确进行了规定:“保险人未行使合同解除权,直 接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的, 人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成 一致的情况除外。”而且,保险人行使合同解除权是有期间限制的,《保 险法》第十六条第三款规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有 解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二 年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者 给付保险金的责任。”上述两个期间是除斥期间,不因任何原因而中
断、中止或延长,着重体现了对投保人的利益保护。从法律规定看,如果 保险人丧失合同解除权,不得依据《保险法》第十六条第四款、第五款 拒绝赔偿。从本案看,被告自知道解除事由之日起在三十日内未行使合 同解除权,合同解除权已经丧失,即使投保人未履行如实告知义务,被告 也应履行支付保险金的义务。
综上所述,投保人在医疗机构进行检查时,虽然对于其病情有所推





测,但没有确诊;投保时,保险公司没有向投保人告知和解释说明投保人 的义务,导致投保人没有告知保险公司自己可能患有疾病的情况,不能认 定投保人故意隐瞒病情。同时,保险公司没有在法定的期间内解除合同, 其已丧失合同解除权,应按照保险合同约定承担义务。
编写人:山东省淄博市博山区人民法院 高苗苗