当理赔
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河北省石家庄市中级人民法院(2016)冀01民终972号民事判决书 2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):冯某
被告(上诉人):某某人寿保险股份有限公司河北分公司(以下简称某 某人寿保险公司)
【基本案情】
2014年10月31日,投保人(被保险人)冯某与某某人寿保险公司签订 了一份人身保险合同,该保险险种为“某某人寿金世福终身寿险(万能
型)”主险和“某某人寿附加万能重大疾病保险C款”等5种附加险,保险 费为6000元,交费频率为年交,冯某缴纳了保险费,合同保险单号: (省
略),该保险单生效日期:2014年11月1日。个人寿险投保书约定:“如无 特别约定,生存保险金受益人为被保险人本人。‘某某人寿附加万能重 大疾病保险C款’基本保险金额为100000元,保险期间为终身。”该附加 险条款约定:“轻症重疾的范围包括:1.非危及生命的恶性病变……轻症 重疾定义中包括:非危及生命的恶性病变,如原位癌……轻症重疾保险金 额等于本附加合同的基本保险金额的20%……在本附加合同有效期内,我
们承担如下保险责任:自本附加合同生效(或最后复效)之日起90天内,被 保险人发生下列情形之一的: (1)‘轻症重疾’或‘重大疾病’ ; (2)因导 致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊,我们不承担保险责
任……被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故,我们按照下列 方式给付保险金:轻症重疾保险金,若被保险人在确诊首次患本附加合同 约定的重大疾病(无论一种或多种)前,经我们认可的医院专科医生确诊 首次患本附加合同约定的轻症重疾(无论一种或多种),则我们按照轻症 重疾保险金额给付轻症重疾保险金,本责任终止。”
2014年12月29日,冯某接受宫颈癌(原位癌)筛查,河北省某某医院液 基薄层细胞检测报告单(外送检测标本)显示对冯某宫颈脱落细胞检测发 现鳞状细胞病变:高度鳞状细胞病变(HSIL)、腺细胞病变:疑肿瘤的不典 型子宫颈内膜细胞等情况。2015年5月4日冯某到某某国际医院入院治
疗,入院记录显示:“……1月前河北省某某医院行TCT检查示:高度鳞状 细胞病变(HSIL)疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞……”经某某国际医院 进一步检查,最后诊断冯某为宫颈上皮内瘤变CIN III级(原位癌)。2015 年5月6日,冯某在某某国际医院手术后,于2015年5月12日出院。之后,冯 某向某某人寿保险公司申请赔付保险金。某某人寿保险公司以本次事故 为等待期出险为由不予理赔,并终止某某人寿附加万能重大疾病保险C款 效力。
二审中某某人寿保险公司提交了鹿泉市某某医院网络记载的诊断截 图,诊断结果“子宫实质回声欠均匀,两侧卵巢大小正常”用以证明冯某 于2014年12月23日已诊断,并取样去河北省某某医院做TCT检查;冯某否 认,认为该截图不能证明是其就医。
【案件焦点】
原告冯某是否属于合同等待期内因导致“轻症重疾”的相关疾病就 诊,被告某某人寿保险公司是否承担保险赔偿责任。
【法院裁判要旨】
石家庄铁路运输法院经审理认为,原告冯某在被告某某人寿保险公 司处投保前述保险,并交纳了保险费,某某人寿保险公司出具了保险单, 冯某与某某人寿保险公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事 人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有
效,双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。
在本案审理过程中,针对本案的争议焦点,被告申请法院前去河北省 某某医院就冯某在合同等待期内的2014年12月29日液基薄层细胞检测情 况进行调查取证。经法院调查,该项检测(简称TCT检查)确系河北省某某 医院妇科所做,并了解到该项检测系筛查宫颈癌(原位癌)的一项技术,该 检测报告单上的筛查结果不是最终确诊,该检测标本系外送的,冯某本人 并没有到该院就诊。那么该项筛查是否属于就诊就成为本案的关键问
题。法院认为该项筛查不同于就诊,该项筛查系医疗机构进行的妇科疾 病普查项目,具有体检性质,并非被筛查者因病就诊。因此,本案中冯某 在合同等待期内接受医疗机构宫颈癌(原位癌)筛查并不属于就诊,冯某 于2015年5月4日前往某某国际医院就诊则已超出等待期,按照合同约定, 应当赔偿。本案被告认为原告在合同等待期90天内出险为由不予理赔, 并终止本附加合同效力的答辩意见,法院不予采信。被告某某人寿保险 公司应当依“某某人寿附加万能重大疾病保险C款”合同约定承担给付 原告冯某轻症重疾保险金(本附加合同的基本保险金额100000元
×20%=20000元)的保险责任。综上所述,原告冯某要求被告某某人寿保 险公司给付轻症重疾保险金20000元的诉讼请求符合合同约定与法律规 定,法院予以支持。石家庄铁路运输法院依照《中华人民共和国保险
法》第二条、第十四条之规定,判决如下:
一、被告某某人寿保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告冯 某保险金2万元;
二、终止原告冯某与被告某某人寿保险公司签订的“某某人寿附加 万能重大疾病保险C款”合同中轻症重疾保险责任。
被告某某人寿保险公司不服一审判决,提出上诉。河北省石家庄市 中级人民法院经审理认为:根据诉辩双方的主张,本案的争议焦点为冯某 是否在等待期内出险。二审中提交的鹿泉市某某医院网络记载的诊断截 图为初步报告,且诊断结果不属于“轻症重疾”的范围。二审法院同意 一审法院裁判意见。石家庄市中级人民法院依照《中华人民共和国民事 诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第(一)项、第一 百七十五条之规定,作出如下判决:
驳回上诉,维持原判。 【法官后语】
从本案情况来看,原被告签订的保险合同已经生效。本案争议焦点 唯一而明确,即原告在合同等待期90天内接受宫颈癌(原位癌)筛查即TCT 检查是否属于就诊。
保险类合同在生效的等待期(观察期、免责期)指定时期内,即使发 生保险事故,保险公司也不承担赔偿责任。这一期间是保险公司为了防 范道德风险而设置的,目的是防止投保人明知自己将要发生保险事故,而 马上投保以获得保险赔偿的行为,也就是防止“逆选择”“带病投
保”。明知风险必然会发生在自己身上而去获得保险赔偿,有违保险合 同的射幸合同性质,违背“人人为我,我为人人”的精神,这一情况对具 有健康身体条件而投保的客户有失公平。因此,各大保险公司在与投保 人签订人身保险合同时普遍做法是设立等待期,一般针对普通疾病住院 等待期为30天,重大疾病为90天,也有180天的产品,本案双方当事人则是 针对重大疾病合同约定的90天等待期。
本案证据中河北省某某医院液基薄层细胞检测报告单证实冯某
在2014年12月29日(合同等待期内)接受宫颈癌(原位癌)筛查,但本案没 有证据证明冯某在签订保险合同之前就知道自己患有导致“轻症重疾
(原位癌)”相关疾病而故意投保,也没有冯某在合同等待期内接受此次 筛查时知道自己患有以上疾病的证据,也没有在合同等待期内得知此次 筛查结果后按照河北省某某医院的建议作进一步检查的证据,更没有在 合同等待期内得知自己患有以上疾病前去医疗机构就诊的相关证据。那 么原告是否属于就诊呢?所谓就诊应是得知自己患有该疾病而去医疗机 构接受治疗。本案中仅有外送标本的筛查,筛查根本没有接受治疗的意 思,而只是具有参与这项检查的意思,因此本次筛查不同于因得知自己患 病而去医疗机构接受治疗,即接受筛查不同于就诊。某某国际医院的住 院病案记录复印件证实冯某携带河北省某某医院液基薄层细胞检测报告 单于2015年5月4日前往某某国际医院接受治疗即就诊。这一日期也是在 案证据证实冯某最早应当知道筛查结果的日期,此时已超出合同等待期, 本案出险情况符合合同约定,被告某某人寿保险公司应当承担给付原告 冯某保险金20000元的保险责任。
保险合同的签订要求双方讲究诚信,签订保险合同时投保人趁自己 身体好的时候投保,就会尽早依法获得保障,就能避免不必要的情况发
生。保险人也应依法依约及时快捷地为投保人提供保险服务和保障。对 于购买保险的广大客户来讲,保险合同中等待期的约定系事关能不能获 得保险赔偿的重要事项,在投保前还是有必要花费时间搞清楚有关等待 期的含义和具体约定内容。本案经过两级法院审理,法院认为本案证据 不能证实原告冯某在保险合同等待期内就诊,判决被告某某人寿保险公 司赔偿原告冯某合同约定保险金合理、合法。
编写人:石家庄铁路运输法院 李延军
