——锡山区羊尖源丰车辆配件厂诉永安财产保险股份有限公司无锡 中心支公司保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省无锡市锡山区人民法院(2017)苏0205民初3764号民事判决书
2.案由:保险合同纠纷 3.当事人
原告:锡山区羊尖源丰车辆配件厂
被告:永安财产保险股份有限公司无锡中心支公司 【基本案情】
2016年3月9日,锡山区羊尖源丰车辆配件厂(以下简称源丰配件厂)





为包括蔡前成在内的57名员工向永安财产保险股份有限公司无锡中心支 公司(以下简称保险公司)投保了雇主责任保险,保险期间自2016年3月10 日0时起至2017年3月9日24时止。保险公司的保险业务人员代为填写了 经源丰配件厂盖章确认的相应投保单,在该份投保单上业务信息二第三 栏“被保险人工作人员健康情况,请说明”处空白未填写,在该份投保单 后附有源丰配件厂的57名员工清单,包括姓名、性别、岗位、身份证号 码。保单所附雇主责任保险A款(2015)第三条约定:“在保险期间内,被 保险人雇用的员工在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡,依照中华 人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合 同约定负责赔偿……(四)患与工作有关的国家规定的职业性疾
病……” ;第五条约定:“下列原因导致被保险人的雇员遭受伤害,保险 人不负责赔偿……(九)雇员投保时已患有的职业病发作导致身体伤
害……” ;第六条约定:“下列损失、费用和责任,保险人不负责赔
偿……(二)雇员未取得国家规定特种作业工种操作证情况下进行特种作 业工种操作所造成的其自身或其他工作人员的伤亡……”
2016年12月29日,无锡市疾病预防控制中心门诊部对蔡前成作出职 业病诊断证明书,诊断结论:职业性电焊工尘肺壹期。2017年1月17日,社 保部门作出工伤认定决定,认定蔡前成职业性电焊工尘肺壹期为工伤。
2017年3月10日,无锡市劳动能力鉴定委员会对蔡前成作出了七级致残程 度的鉴定结论。2017年3月20日,无锡市社会保险基金管理中心核定工伤 基金应支付蔡前成包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等在 内的工伤保险待遇合计205872.1元,支付方式为单位代发。2017年5月12 日,劳动仲裁委作出锡山劳人仲案字(2017)第245号仲裁裁决书,裁决源 丰配件厂应支付蔡前成一次性伤残就业补助金45000元等。源丰配件厂 已履行生效裁决书确定的法律义务。现源丰配件厂要求保险公司依据保 险合同向其支付上述赔款。
保险公司提供了向蔡前成单方制作的调查笔录,该笔录上载明蔡前





成在入职前有职业病高危工作史。保险公司以源丰配件厂系为蔡前成带 病投保、蔡前成不具有从事电焊工的从业资格、源丰配件厂未履行如实 告知义务为由拒赔。
【案件焦点】
1.“带病投保”等免责事由是否成立;2.投保人是否履行了如实告 知义务,保险公司能否拒赔。
【法院裁判要旨】
江苏省无锡市锡山区人民法院经审理认为:源丰配件厂与保险公司 之间的雇主责任保险合同合法有效,双方应按约履行义务。
首先,保险公司辩称源丰配件厂系为蔡前成带病投保,按照保险条款 第五条第九项的约定,应免除保险公司的保险责任。对此,保险公司并未 提供充分证据证明蔡前成在投保前已患有职业病,保险公司依据该条款 抗辩其不应当承担保险责任缺乏事实依据,本院对该抗辩意见不予采
纳。
其次,保险公司辩称蔡前成不具备电焊工资质,根据保险条款第六条 第二项保险公司不应承担保险责任。第一,该条款并非免责条款;第二, 该条款适用的情形系雇员未取得相应特种工种操作证而进行特种作业工 作操作时造成人员伤亡的。本案中,源丰配件厂主张理赔的情形并非蔡 前成在特种操作时因缺乏资质等导致的人员伤亡,故保险公司不应适用 上述条款免除其赔偿责任,本院对保险公司的该抗辩意见不予采纳。
再次,关于如实告知义务。保险人就有关情况提出询问的,应为各投 保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容,否则 视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利;保险公司以投保 人未履行如实告知义务主张不承担赔偿或者给付保险金责任,但未主张 解除合同的,人民法院不应支持。本案中,保险公司未举证证明源丰配件





厂系在知晓蔡前成患有职业病或极有可能患有职业病的情况下进行投
保,保险公司辩称源丰配件厂未履行如实告知义务缺乏事实依据;此外, 保险公司也未以投保人未履行如实告知义务主张解除保险合同,从保险 公司代为填写的投保单可以看出,保险公司并未向源丰配件厂就其员工 的身体情况予以明确询问并告知相应风险,保险公司亦无权再以投保人 违反如实告知义务主张相应权利。本院对保险公司基于如实告知义务主 张的抗辩不予采纳。
综上,源丰配件厂的员工蔡前成在保险期间被诊断为职业病,源丰配 件厂依据劳动仲裁裁决向蔡前成支付了一次性伤残就业补助金45000元, 该经济赔偿符合源丰配件厂与保险公司约定的保险责任,保险公司理应 按约履行赔偿义务。本院对源丰配件厂要求保险公司理赔45000元的诉 讼请求予以支持。江苏省无锡市锡山区人民法院判决:
保险公司应于本判决生效之日起10日内支付源丰配件厂45000元。 【法官后语】
一、何为雇主责任保险
它是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的 与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职 业性疾病,所致伤、残或死亡,被保险人依法承担的经济赔偿责任,由保 险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。本案中,劳动者经社保 部门认定为工伤(尘肺壹期),用人单位也依劳动人事仲裁裁决书向劳动 者支付了一次性伤残就业补助金等,用人单位获得向保险公司理赔的权 利。
二、关于“带病投保”免责条款的认定
“职业病”与一般性的工作伤害不一样,职业病需一定时间段内连 续接触危害作业而累积产生,职业病产生的起始时间难以确定。因此,若





是入职不久的员工即被确诊职业病,一般是在入职前有职业病危害作业 接触史的,这也是保险公司提出“带病投保”的原因。本案中,保险公司 首先援引的免责条款为“雇员投保时已患有的职业病发作导致身体伤
害”。该条款的约定本身是有效的,然而,根据该条款的约定,保险公司 需要证明涉案的劳动者在用人单位投保时已患有职业病,而不仅是推定 劳动者具有职业病风险。在保险公司无法举证证明的情况下,该免责条 款缺乏事实依据。可见,保险公司作为缔约优势一方,其提供的格式条款 却未针对职业病的特殊性作出约定,也未相应作出保费的调整等,法院不 宜对上述免责条款作不利于被保险人的扩大解释,保险公司应自行承担 相应的行业风险及法律上的不利后果。
三、用人单位是否履行了如实告知义务
对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,保险人有权解除 保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。对 于“如实告知义务”,我国《保险法》采取询问告知主义原则,即投保人 仅对保险人问及的事项负有告知义务,而对书面中未曾提及的事项,不论 保险人是否提出口头询问,投保人均无义务主动告知,且保险人就有关情 况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保 人知道询问的内容,否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务 的权利。本案中,保险公司并未向用人单位就劳动者的身体情况予以明 确询问并告知相应风险,保险公司无权再以投保人违反如实告知义务主 张相应权利。此外,保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的前 提条件是行使合同解除权,否则法院不予支持。
编写人:江苏省无锡市锡山区人民法院 柯菲菲