——黄某等诉保险宜昌分公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖北省宜昌市中级人民法院(2021)鄂05民终1635号民事判决书
2.案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):黄某、刘某、李某 被告(上诉人):保险宜昌分公司
第三人：科技公司

【基本案情】
刘甲系原告黄某之夫、刘某之父、李某之子。刘甲生前在科技公司从事劳 务工作。2019年4月8日，科技公司为包括刘甲在内的70人向保险宜昌分公司 投保了团体意外伤害保险，保险单未指定受益人，约定意外身故、残疾给付， 每人保险金额300000元，保险期间自2019年4月9日起至2020年4月8日止。
2019年6月12日23时，刘甲在其家中卫生间摔倒，经邻居报警，某医院 派救护车于当日23时15分到达现场，出诊医生郑某对其进行抢救，23时30分 经抢救无效宣布刘甲死亡，同时出具《诊断证明》,载明诊断“猝死”。2019 年6月13日7时35分，科技公司向保险宜昌分公司报案。当天，保险宜昌分 公司安排两名工作人员到刘甲家中进行现场勘查并于当日下午通过微信向科技 公司法定代表人发送《保险告知函》,载明“建议贵公司对逝世职员进行医学




二、人身保险合同纠纷 159

检验以明确死亡原因(因意外导致死亡还是疾病导致死亡)。我司在死亡原因 不明的情况下，无法核定该起事故是否属于保险责任范围内的事故”。书面的 《保险告知函》后寄往科技公司。2019年6月14日，刘甲火化安葬。
嗣后，科技公司要求保险宜昌分公司给予刘甲意外身故赔偿，保险宜昌分 公司于2019年7月1日书面告知并送达科技公司“经医疗机构诊断刘甲死因为 猝死，不属于保险责任范围。对此我公司不能给予赔付”。2019年7月11日， 科技公司向某医院发出《关于请求某医院纠正刘甲意外死亡原因诊断证明的 函》,认为某医院未进行医学影像检测、尸检及其他专业检测检验即认定刘甲 死亡原因为“猝死”缺乏依据，要求结合病历关于体征描述对死亡原因进行更 正。随后，某医院又出具了两份《诊断证明》,分别载明诊断“1.猝死；2.脑 外伤?”和“突发性呼吸心跳骤停”,落款均为“郑某”,并加盖“某医院诊断 证明专用章”。
【案件焦点】
1.被保险人刘甲死亡原因能否查明；2.被保险人刘甲死亡原因若无法查 明，其责任如何划分。
【法院裁判要旨】
湖北省宜昌市西陵区人民法院经审理认为：被保险人刘甲死亡后，某医院 120科出诊医生郑某先后共出具三份诊断证明，诊断结果分别为“猝死” “1.猝死；2.脑外伤?”“突发性呼吸心跳骤停”,其内容有差异，法院无法仅 凭某医院出具的诊断证明确认刘甲死亡的原因。原告方申请证人出庭作证，以 证明刘甲因在卫生间摔倒致死，但证人并非专业医疗鉴定人员，其证言也只是 对亲身经历的描述，仅凭外观和主观猜测的判断无法作为确定刘甲死亡原因的 依据。保险宜昌分公司主张刘甲因疾病“哮喘”病发死亡，但并未提交充分证 据证明刘甲生前患有可导致猝死的疾病，且无法排除外伤对其死亡的作用和影 响。故就本案而言，被保险人刘甲的死亡原因未经司法鉴定是无法查明的。
刘甲死亡原因理应经过司法鉴定程序确定，以便明确相关责任，但刘甲尸




160 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷

体未经法医司法鉴定就已被火化安葬，致使死因无法确定。就刘甲死亡原因无 法确定一事，黄某等人、科技公司和保险宜昌分公司均存在过错。黄某等人作 为受益人未直接向保险人申请保险金给付并沟通理赔事宜，科技公司有无及时 将尸检要求告知黄某等人无法查明，黄某等人、科技公司对刘甲死亡原因无法 确定均存在过错；保险宜昌分公司未将《保险告知函》直接送达黄某等人，且 保险宜昌分公司告知尸检的形式、内容及告知对象上均存在瑕疵，保险宜昌分 公司对刘甲死亡原因无法确定也存在过错。
湖北省宜昌市西陵区人民法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定，判决如下：
一、被告保险宜昌分公司给付原告黄某、刘某、李某保险赔偿金150000元；
二、驳回原告黄某、刘某、李某其他诉讼请求。 二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
该案判决适用了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干 问题的解释(三)》的第二十五条，即比例赔偿原则。比例赔偿原则是在损失 是由承保事故还是非承保事故、免责事由造成难以确定时适用的保险赔偿原则。 在保险法中，根据传统的近因原则，近因的判断决定了保险人以“全有”或 “全无”的形式承担保险责任，因而就忽视了因果关系的复杂性和多样性。当 承保风险、除外风险以及其他风险对事故发生均有一定的作用时，适用传统的 近因原则显得力不从心，加之保险人在处理事故的经验以及对保险条款的理解 等方面均比被保险人更具优势地位，使得被保险人的利益得不到充分的保护。
在多因一果的情况下，判断各个原因的原因力大小，需要综合考虑原因的 性质、距离结果的时空距离以及事实强度等多个因素。但如何准确确定各个原 因力的大小却比较困难，实践中大多依靠法官的自由裁量权进行酌定。损失由 承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的情形却常常比较多见， “难以确定”的情形可能是事故本身存在的，也可能是举证原因造成的。一般 来说，审查适用比例原则应当满足两个条件： 一是在损失事件中承保事故或者





二、人身保险合同纠纷


161


非承保事故、免责事由并存；二是损失是由承保事故还是非承保事故、免责事 由造成难以确定。当然，有一个前提，即损失发生必须存在保险责任表象，以 存在保险责任原因为前提但含非保险责任因素导致现有损失或是否有免责事由 不确定。
实际处理上，需要对保险合同约定的承保风险、除外责任进行认真的梳理； 对导致损害发生的行为或事件进行详尽识别，力求准确区分承保事故或者非承 保事故、免责事由；确定近因及承保事故或者非承保事故、免责事由彼此之间 的关系，在无法确定近因及承保事故或者非承保事故、免责事由彼此之间的关 系时要考虑借助第三方机构的鉴定评估来确定原因力的大小或参与度问题；对 于免责事项还应当考虑保险人的告知义务履行情况；最后还应当结合案件的实 际情况，充分利用民事诉讼中的举证责任分配原则，把近因的认定转化为证据 问题，以最大限度还原案件事实。
编写人：湖北省宜昌市西陵区人民法院周芳