——体育公司诉人保延庆支公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市延庆区人民法院(2020)京0119民初5830号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告：休育公司
被告：人保延庆支公司
【基本案情】
2017年7月25日，体育公司与人保延庆支公司签订保险合同，为其经营 的一处高尔夫俱乐部投保公众责任保险，保险期间为12个月(自2017年7月 28日0时起至2018年7月27日24时止)。保险责任限额为100万元，每次事 故责任限额50万元，每次事故每人人身伤亡责任限额10万元，每次事故每人 财产损失赔偿限额1万元；每次事故财产损失免赔额为100元或损失金额的 10%,以高者为准。
2018年7月27日，前述高尔夫俱乐部内发生高尔夫球伤人的事故，造成 第三人(郑某，其年龄为2岁3月)受伤。医院出具两份诊断证明书，确认郑 某为眼外伤、鼻外伤、鼻骨骨折。诊断证明书还载明，郑某实际就诊时间为 2018年7月27日和2018年7月28日。医院影像学检查诊断报告单载明：郑某 右侧鼻骨略塌陷，局部骨质骨折，对位可；右侧上颌骨额突出下缘骨折，对 位可。
2020年1月11日，体育公司(甲方)与郑某之监护人(乙方)签订赔付 协议，双方约定：2018年7月27日在高尔夫俱乐部内发生高尔夫球伤人事故， 造成乙方小孩(即郑某)鼻骨骨折及塌陷，需要做全麻鼻骨矫正手术；因小孩 年龄尚小，暂不适合做全麻手术，经咨询医生可以等年龄稍大后再进行手术， 手术费用预计3万元至5万元，经双方协商，甲方已经一次性赔付乙方所有损 失及手术费用合计人民币3万元，甲方就此事故赔偿责任终止，乙方不得再向 甲方提出任何赔偿请求，双方签字生效。经询，郑某之监护人郑甲表示：已收 到体育公司给付的3万元赔偿现金；医疗费票据、诊断证明等原件已交于人保 延庆支公司；郑某现一侧鼻骨还有些塌陷，因年龄较小不适合全麻手术，故暂 时未做手术。审理中，双方均表示不申请鉴定。
人保延庆支公司以体育公司所支付的3万元并非手术实际发生的费用为由 拒绝赔付除实际医疗费用外的其他费用，故体育公司诉至法院。
122
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
【案件焦点】
1.人保延庆支公司是否应就未实际发生的手术治疗费用予以赔偿；2.体育 公司与郑某的监护人和解并实际履行的“手术费用估算数额”是否合理。
【法院裁判要旨】
北京市延庆区人民法院经审理认为：责任保险是指以被保险人对第三者依 法应负的赔偿责任为保险标的的保险。体育公司与人保延庆支公司之间的公众 责任保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性 规定，合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案的争议焦点在于人 保延庆支公司是否应就未实际发生的手术治疗费用予以赔偿以及手术费用估算 数额是否合理。本案中，因郑某年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的 健康产生不利影响，即时执行矫正手术风险过大。基于保护儿童以及快速解决 纠纷的考虑，体育公司与郑某的监护人郑甲私下协商并达成赔偿协议，并未违 反法律法规的禁止性规定。关于赔偿数额的合理性问题，体育公司及郑某监护 人结合伤者的年龄、医院的诊断，在没有相反证据证明赔偿数额不合理且双方 均未申请鉴定的情况下，该和解金额应认定为合理。基于体育公司已实际向第 三人足额支付3万元赔偿金的事实，体育公司作为保险合同的投保人、被保险 人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向人保延庆支公司主张支付保 险金。根据保险单约定，每次事故每人人身伤亡责任限额10万元。人保延庆支 公司对于发生在保险期间内的保险事故，应当在此限额内进行赔偿。现体育公 司主张的赔付数额显然未超出合同约定，故体育公司要求人保延庆支公司支付 3万元保险金的诉讼请求，合法有据，本院应予支持。人保延庆支公司经本院 合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，应视为自愿放弃了对本案的抗辩 权利。
北京市延庆区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、 第十四条、第六十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之 规定，判决如下：
人保延庆支公司于本判决生效后七口内给付体育公司保险赔偿金3万元。
【法官后语】
本案的主要争议焦点在于人保延庆支公司是否应就未实际发生的手术治疗 费用予以赔偿。责任保险属于财产保险的一种，基于财产保险的损失补偿原则， 一般情况下，被保险人的损失实际发生后，方能向保险人主张赔偿。在责任保 险合同纠纷中，应否一律以“损失实际发生”作为保险理赔的前提这一问题， 在实践中时常引发争议。
在贵任保险合同纠纷中，“损失实际发生”的理解通常表现在两个层面： 一是被保险人的“损失实际发生”,即被保险人向第三者履行了赔付义务；二 是第三者的“损失实际发生”。对于普通的责任保险合同纠纷而言，第三者的 损失已经实际发生，且被保险人已经赔付完毕，方能认定被保险人的损失实际 发生。此时，保险人依法履行赔付义务。但有两种特殊情况在实践中时常发生： 一是第三者损失已经实际发生，但被保险人无力赔偿或怠于赔偿；二是第三者 目前并未产生实际损失，但未来必然会发生损失，基于及时定分止争的意向， 被保险人与第三者协商提前履行赔付义务。对于第一种特殊情况，《中华人民 共和国保险法》第六十五条赋予了解决路径，即只要被保险人对第三者应负的 赔偿责任确定的，应被保险人申请，保险人应向第三者赔偿保险金；被保险人 怠于履行的，第三者可以直接向保险人主张赔偿。对于第二种特殊情况，实践 中则处理方法不一致，支持者多以双方和解数额并无不合理且被保险人已经实 际支付为由判令保险人予以赔偿，反对者则以第三者损失尚未实际发生、待发 生后可再行主张为由不予赔偿。
就本案而言，第三者年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的健康产 生不利影响，即时执行矫正手术风险过大。基于这种特殊的客观事实，何时进 行手术并无明确预期，如坚持以第三者“实际损失发生”后再行赔付的观点， 被保险人和第三者的权利都将长期处于不确定状态，明显不符合日常生活的经 验法则，亦不利于定纷止争。此外，被保险人与第三者私下协商并达成赔偿协 议，并未违反法律法规的禁止性规定。因此，本案中，即便第三者的损失并未 实际发生，但只要其损失确定，赔偿数额并未超出合理限额，保险人就应当履
124
中国法院2022年度案例 ·保险纠纷
行赔付义务。当然，对于诸如“二次手术”费用等能够明确期限的损失，在没 有有效鉴定意见支持的前提下，为避免道德风险，待损失实际发生后再行赔付 则更为合理。
编写人：北京市延庆区人民法院 石菲 刘芳
