——张某诉中国太平洋保险股份有限公司湖北分公司人身保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
湖北省宜昌市中级人民法院（2018）鄂05民终3278号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3. 当事人
原告（被上诉人）：张某
被告（上诉人）：中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司 （以下简称太平洋财保湖北分公司）
【基本案情】
2017年6月28日，原告通过微信扫被告二维码的方式，对被告推出 的一款中高端住院医疗保险“太健康·百万全家桶”产品进行了阅读。其 中健康告知第五项为“被保险人最近6个月是否有以下症状：反复头晕头 痛” ，原告点击确认无以上问题后，对下一页面内容继续进行阅读。原 告在完善投保人、被保险人相关信息并勾选黑体字“我已阅读保险条款 及所附除外责任条款并同意所述内容” 、支付保费后，被告给原告出具 了中高端住院医疗保险单，签单日期为2017年6月28日。
2017年8月28日，原告“因间断性头昏眼花10天”到宜昌市第一人民 医院住院治疗5天，入院诊断为系统性血管炎，出院医嘱建议转上级医 院继续治疗，完善CAT等相关辅助检查，等炎症控制后可行手术治疗。 同年9月7日，原告前往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院至同 年9月15日出院，出院主要诊断为：多发性大动脉炎、颈动脉不全闭
塞、左锁骨下动脉不全闭塞等，医嘱出院后定期风湿免疫科复诊。同年 10月8日至10月13日，原告再次到该院住院治疗，诊断结论及医嘱同前 次。2018年1月23日至同年1月31日，原告就前述病症在宜昌市中心人民 医院住院治疗。入院自述其于2年前无明显诱因出现反复头昏，活动后 加重，未予诊治；2017年8月开始出现间断性眼花，严重时出现双视力 减退、视野缺失。2018年2月27日至同年3月1日再次到该院住院治疗，
治疗、诊断同前。原告先后支付医疗费用52137.4元（含原告持医院处 方在门诊自费购买人免疫球蛋白PH4针费用29120元）。
原告就上述发生的住院医疗费用，要求被告按人身保险合同的约定 扣除10000元的免赔额后，支付保险金42137.4元，被告以原告投保时未 如实履行告知义务，属带病投保为由，拒绝赔偿，遂起纷争。
【案件焦点】
1.被告以网页形式询问被保险人“最近6个月是否有反复头晕头痛症 状” ，该提示和明确说明义务是否符合法律规定；2.原告就诊时自述“2年 前无明显诱因出现反复头昏”是否可以证明故意不履行如实告知义务；3. 被告是否在法定期限内行使合同解除权。
【法院裁判要旨】
湖北省宜昌市夷陵区人民法院经审理认为：《中华人民共和国保险 法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保 险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人如实告知义 务限于保险人询问的范围和内容。本案中，被告以网页为载体，用蓝色 粗体字“健康告知”方式向原告询问被保险人最近6个月是否有反复头晕 头痛症状，询问方式足以引起原告的注意；询问内容清晰、具体，不属
于概括性询问。常人均能对询问内容作出是或否的告知。本案中，原告 作出是或否的回答影响被告作出是否同意承保的决定。原告点击“确认 无以上问题”后，继续进行阅读，并完成涉案保险合同的投保，法院认 定原告对蓝色粗体字“健康告知”的相关内容进行了阅读，并作出了回
答。而且，涉案保险合同第十一条责任免除共十八项情形，其中第十三 项是“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在 投保时未如实告知的疾病以及在本合同签发前24个月内已经存在的疾病 或症状” ，被告均采用黑体字进行了提示和明确说明，法院认为被告履 行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
所谓症状，是人机体内一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引 起的人主观上的异常感觉或者某些客观病态改变，有的只有主观才能感 觉到，如疼痛、眩晕；有些是需要通过客观检查才能发现的，不能一概 而论。就本案争议而言，被告作出的上述询问只需要原告如实回答主观 感受，并不需要通过客观检查确定。原告在投保时作出否认的回答，是 被告同意承保的前提。2018年1月23日，原告在宜昌市中心人民医院住 院入院时自述“头昏2年余，加重伴眼花”“于2年前无明显诱因出现反复 头昏不适，活动后加重” ，这是原告通过主观感受向医生所描述的症
状。依常理，患者为治愈疾病会尽力真实陈述其主观不适，以便医生根 据患者对症状的准确描述，辅之相关检查，确诊病因，对症治疗。据
此，法院认为，原告2018年1月23日入院时的陈述是客观的、真实
的。“被保险人最近6个月是否有反复头晕头痛症状”的情况，系与涉案 保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的 投保人“应当如实告知”的内容。原告在投保时对其“最近6个月是否有反 复头晕头痛症状”作否定性回答，明显与真实状况不符，属于保险法第 十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的”情形，该情形足以影 响被告决定是否同意承保。原告提供的华中科技大学同济医学院附属协
和医院关于原告经诊断患多发性大动脉炎并患颈动脉不全闭塞，既往无 类似病史的证明，只能证明原告在此之前未经确诊有类似疾病，与其最 近6个月是否有反复头晕头痛症状无因果关系。
原告投保时对其“于2年前无明显诱因出现反复头昏不适，活动后加 重”的事实未如实履行告知义务，且该告知内容足以影响被告决定是否 同意承保，被告有权解除涉案保险合同。根据在案事实，原告申请理赔 时提交了相关住院资料，显示其在投保之前就有“最近6个月有反复头昏 症状” ，被告就应当知道解除事由；退言之，2018年8月29日公开开庭审 理后，被告也应当知道解除事由，但是被告在答辩时和委托诉讼代理人 的书面代理意见中均未明确行使合同解除权。被告于2018年10月8日才 书面通知原告解除合同，已超过“自保险人知道解除事由之日起超过三 十日不行使而消灭”的期限，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被 解除的情况下，对原、被告双方仍具有约束力。被告应当按涉案保险合 同的约定承担给付原告保险金42137.4元的责任。
湖北省宜昌市夷陵区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十 四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险
法〉若干问题的解释（二）》第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条之规定，判决如下：
被告太平洋财保湖北分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告 张某支付保险金42137.4元。
太平洋财保湖北分公司持原审起诉意见提起上诉。湖北省宜昌市中 级人民法院经审理认为：关于太平洋财保湖北分公司是否应当承担保险 责任问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同， 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如
实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解 除合同。前款规定的合同解除权， 自保险人知道有解除事由之日起，超 过三十日不行使而消灭。 自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解 除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责
任… …本案中，被上诉人张某通过网络投保的方式与上诉人太平洋财保 湖北分公司签订《中高端住院医疗保险合同》，由于张某在投保中高端 住院医疗保险过程中未履行如实告知义务，以致影响到太平洋财保湖北 分公司作出是否同意承保的决定。因此，太平洋财保湖北分公司有权解 除双方签订的上述保险合同。由于太平洋财保湖北分公司未在知道有解 除事由之日起三十日内行使解除权，致使其行使解除权的权利消灭。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释
（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第 十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支
持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除
外。据此，一审法院判令太平洋财保湖北分公司承担保险责任符合法律 规定。太平洋财保湖北分公司关于其不应承担保险责任的理由不能成
立，法院依法不予支持。
湖北省宜昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第 一百七十条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。 【法官后语】
本案系网络投保过程中投保人违反如实告知义务引发的人身保险合 同纠纷。近年来，随着电子商务的兴起，网络投保越来越普遍，该种方
式下如何认定保险人的明确说明义务和投保人的如实告知义务成为一个 新的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问 题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合 同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示 和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。该条 款虽然规定了网络投保中的提示和明确说明义务，但在实践中具体应达 到什么标准才算履行了该义务还需根据具体情况认定。
第一，保险人的提示和明确说明义务是一种主动性的行为，因此在 网络投保过程中，保险人所设计的网页程序应自动弹出免责条款页面， 在投保人阅读并点击确认与否的情况下才能进行下一步操作，而不能仅 通过设计链接等形式要求投保人主动去阅读。第二，网页所载的格式条 款等内容必须采用特殊字体、颜色或者符号，足以引起投保人注意。第 三，网页对合同免责条款中专业性较强的，应该给予较高程度的说明， 同时避免使用有争议、晦涩、复杂的语言。第四，在投保完成后，应该 及时进行电话回访，询问投保人对免责条款是否阅读并理解。本案中， 被告以网页为载体，用蓝色粗体字“健康告知”方式向原告询问被保险人 相关情况，询问方式足以引起原告的注意；询问内容清晰、具体，不属 于概括性询问，足以认定被告履行了提示义务。
如实告知义务是指在订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保 险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行 如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿 或者给付保险金的责任，并不退还保险费。在实践中，往往存在投保人 为了参保而故意隐瞒相关事实的情况。本案中比较特殊的是，保险人询 问的事项中关于健康状况有些不是既往病史、家族遗传史等已经经医院 确诊的某类疾病，而是一种主观感知的症状，在证明时就存在一定的困
难。此时需要结合保险人投保前和发生保险事故时的相关情况综合认
定。虽然主观感受无法证明，但依照常理，病人在就诊时为了医生准确 判断病情会如实回答医生的提问，病历中的自述等内容可以作为证明的 依据。
值得注意的是，本案中保险人知晓投保人故意未履行如实告知义
务，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的情况下，超过规 定时间未解除合同。该合同解除权受到除斥期间的限制，超过该期限权 利归于消灭，在发生保险事故时保险人仍应当承担责任。
编写人：湖北省宜昌市夷陵区人民法院 龚晓莉
